大腸切除や近位迂回を伴わない良性大腸瘻の純粋な腹腔鏡下修復術。 2例の報告

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ABSTRACT

著者は大腸憩室疾患による症状のある大腸瘻の患者2人の管理を報告した。 初回の腹腔鏡検査で、以下のことが判明した。 (1)活動性の炎症、悪性腫瘍、膿瘍がない、(2)癒着が少なく単一の瘻孔がある、(3)結腸は柔軟、(4)大腸に遠位障害や他の病理がない、(5)腸と膀胱を挟む健康な卵膜がある、であった。 従って、従来の大腸切除術と近位迂回術は延期された。 腹腔鏡下で瘻孔を切除し，膀胱と結腸を閉鎖し，大網を介在させた． 著者らの知る限り，このような処置の報告は初めてである． 2例はそれぞれ5年後と6カ月後に無症状を維持している。

KEYWORDS: 大腸瘻; 腹腔鏡; 大腸憩室症

コメント: 大腸瘻の腹腔鏡修復は特定の患者において実行可能で、安全で、有効であるように思われる。 Dr. Manickam Ramalingam, Department of Urology, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITATION: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

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INTRODUCTION

腸瘻は腸憩室症に併発するまれな病気です． 発生率は2%程度と報告されています。

造影CTは、瘻孔の存在と膿瘍の有無を示すため、最も感度の高い診断方法です。

大腸瘻の標準的な管理は、瘻孔を切除した後に大腸切除および/または迂回手術です。

標準的な治療法は瘻孔を切除した後，大腸切除および/または迂回手術である． また、これらの症例では大腸は活動性の炎症を示さず、柔軟であった。 従って、大腸切除や近位迂回術を行わず、他で報告されている方法で大腸欠損を閉鎖した。

CASE REPORT

症例1

最初の患者は46歳の男性で、主に2ヶ月間の排尿困難と2週間の気胸で来院されました。 末期血尿を呈したこともあった。 また，漠然とした下腹部痛と便秘を訴えていた。

術前評価。 臨床検査は異常なし。 直腸造影CTにて膀胱内にエアポケットを認め，左側の腸（S状結腸）と膀胱のドーム部との間に瘻孔を認めた。 骨盤内には膿瘍はなかった． 膀胱造影によりS状結腸への造影剤の流入が認められた。 膀胱鏡検査で膀胱内に相当量の残骸を認めた。 瘻孔の周囲に炎症があり、左側のドーム内に糞便の排出があった 図1. 大腸内視鏡検査では、多発性憩室の存在と悪性腫瘍のないことが確認された。 活発な炎症はなかった。 膀胱との連絡部位は大腸内視鏡検査では確認できなかった。

外科的処置。 ポリエチレングリコール（PEG）を用いて大腸の前処置が行われた。 手術の48時間前に無残渣食が開始された。 広域全身性抗生物質の投与を開始した（セフォペラゾン、スルバクタム＋アミカシン、メトロニダゾール）。

術前CTスキャンで腹腔周囲膿瘍を認めず、術前大腸内視鏡検査で憩室炎を認めなかったため、診断用腹腔鏡検査を行い、大腸切除や迂回手術は行わない予定であったが、術前CTスキャンで憩室炎を認めなかったため、腹腔鏡検査を行い、大腸切除を行うこととなった。 初回腹腔鏡検査図2より、以下を確認した。 (1）活動性の炎症、悪性腫瘍、膿瘍はない、（2）瘻孔は一本で癒着はあまりない、（3）結腸は柔軟である、（4）大腸に遠位障害や他の病理はない、（5）腸と膀胱の間に健康な卵膜が挟みこまれている。 したがって、大腸切除と近位迂回術は延期され、以下の手順が実施された。

患者をトレンデレンブルク位にした。 膀胱にカテーテルが挿入された。 最大限の肛門拡張を行った後、S状結腸まで大きな経肛門チューブを挿入し、大腸の圧迫を軽減させた。 5つのポートが設置された。 (1）臍上カメラポート10mm、（2）右傍大腸ポート10mm、（3）左鎖骨正中線に5mmポート2本、（4）手元器具用に前腋窩線。 瘻孔を確認し、剥離し、切除した図3。 膀胱と腸の縁を切り、2-0ビクリル縫合糸で閉じた図4；図5。 第一層を埋没させるために数針縫合した。 腸管と膀胱の間に卵膜を挟み込み、膀胱に固定した 図6.

症例2

2例目は74歳男性で、6ヶ月前から尿路結石を再発した患者である。 約2週間前から便潜血と気血尿があった。 6年前に腸の症状で大腸内視鏡検査を受け，憩室が認められた。

臨床検査では異常はなかった。 CTスキャンで大腸瘻の存在が確認された。 腹腔鏡検査では症例1と同様の所見であった。

結果

手術時間は症例1が210分、症例2が230分であった。 平均出血量は100mLであった。 術中・術後合併症はなかった。 経口補液は48時間後に開始した。 経肛門チューブは腸が動いた時点で抜去した。 1例目は術後7日目に退院した。 2例目は術後6日目に喘息状態となり、10日目に退院となった。 膀胱造影が行われた。 両者とも漏出を認めなかったため、カテーテルは抜去された。 3ヶ月後に行われた膀胱鏡検査では、瘢痕はよく治癒していた図7。

考察

大腸瘻の患者の多くは、来院時に症状があり、治療が必要である。 大腸瘻の標準的な管理は、大腸切除を伴う瘻孔の切除、または開腹法、腹腔鏡補助法、または純粋な腹腔鏡アプローチによる迂回人工肛門である。 膀胱はFoleyドレナージまたは欠損部の閉鎖により管理される。 しかし、文献上では内科的管理を含むいくつかの管理方法が記載されている。

Aminらはハイリスク患者における憩室疾患による大腸瘻の保存的管理について報告している。 彼らは6人の患者を3年から14年観察したが、重大な合併症はなかった。 また、経尿道的切除で治療した大腸瘻の1例が報告されているが、2年以上の経過観察で再発は認められなかった。 尿路瘻（大腸瘻を含む）のシーラントとしてフィブリン接着剤も報告されている。

腹腔鏡下での大腸瘻の修復は、他の修復方法よりも侵襲が少ない。 Tsivianらは憩室炎と大腸瘻を合併した57歳男性に対し、腹腔鏡下でS状結腸を切除し、その後開腹吻合で対処したことを報告している。

今回，筆者らは大腸瘻を呈した2例を報告した． そのため，腹腔鏡下で瘻孔を切除し，結腸・腸の欠損部を閉鎖することで対処した。

結論

良好な徴候があれば、大腸切除や大腸迂回をせずに腹腔鏡で大腸瘻を修復することが可能であった。

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