子宮頸がんのすべて

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子宮頸部とは

頸部とは、子宮の一番下の部分の呼び名です。 子宮があるのは女性だけです。 子宮は、女性が妊娠しているときに赤ちゃんが成長し、発育する場所です。 妊娠中、子宮は大きく成長します。 女性が妊娠していないとき、子宮は女性の直腸と膀胱の間にある小さな洋ナシ型の器官です。 子宮頸管は、子宮と産道（膣）をつないでいます。

子宮頸がんとは

子宮頸がんは、子宮頸部の細胞が制御不能に増殖し始めると発症します。 これらの細胞は、近くの組織に侵入したり、全身に広がったりすることもあります。 異常に増殖した細胞の大きな集まりは、腫瘍と呼ばれます。 通常、子宮頸がんは非常にゆっくりと成長します。

がんは、元々形成された細胞によって特徴付けられます。 子宮頸がんの最も一般的なタイプは、扁平上皮がんと呼ばれるものです。 これは、扁平上皮細胞として知られる子宮頸部の表面にある細胞から発生します。 扁平上皮癌は、子宮頸癌全体の約80%を占めています。 次に多いのが腺がんです。 これは、子宮頸部の腺を構成する細胞から発生します。 1970年代以降、子宮頸癌のうち腺癌の割合は増加していますが、その理由は誰も正確に知りません。 子宮頸がんの約3％～5％は、扁平上皮がんと腺がんの両方の特徴を持ち、腺扁平上皮がんと呼ばれます。

子宮頸がんの原因とリスクは？

子宮頸がんは、先進国よりも発展途上国に多く見られます。 子宮頸がんは、発展途上国におけるがん死亡原因の第2位であり、子宮頸がんの全症例の84%がアフリカ、ラテンアメリカ、カリブ海の低開発地域で発生しています。 米国ではかなり稀な病気です。 毎年、米国では13,800件の子宮頸がんが診断されていると推定されています。 過去50年間、先進国では子宮頸がんによる死亡が75％減少しています。

子宮頸がんの最も重要な危険因子の1つは、HPV（ヒトパピローマウイルス）と呼ばれるウイルスに感染することです。 強調すべきは、HPVに感染している女性のうち、子宮頸がんを発症するのはごく一部であるということです。 HPVを持っているからと言って、がんになるわけではありません。 しかし、ほとんどすべての子宮頸がんにはHPVウイルスの証拠があるので、HPV感染は発症の大きな危険因子となります。 HPVは性行為感染症（STI）のひとつで、驚くほど多くの人が感染しています。 実際、大学世代の男女のほとんどがHPVに感染した経験があります。

HPVは性器イボの原因となるウイルスですが、性器イボがあるからといって、必ずしも子宮頸がんになるわけではありません。 HPVには、さまざまな亜型（株）があります。 子宮頸がんを引き起こす可能性があるのは、特定の亜型だけです。 HPVに感染しても、子宮頸部に前がん病変ができるまで、まったく症状が出ないことがよくあります。

STIに感染していることは子宮頸がんの危険因子であるため、STIを発症する危険因子はすべて子宮頸がん発症の危険因子でもあるのです。

  • 複数の男性の性的パートナーがいること
  • 幼少期に性交を始めたこと
  • 高リスクと考えられる男性の性的パートナーがいること（多くの性的パートナーがいる、および/または幼少期に性交を始めた）
    • 男性の性的パートナーがいること。
    • 他の性感染症（ヘルペス、淋病、梅毒、クラミジアなど）と診断されていること

    HIV感染も子宮頸がんの危険因子ですが、少し違う理由もあります。 免疫系を弱めるいかなる症状も、子宮頸がんを発症するリスクを高めるようです。 免疫力を低下させる疾患には、HIV、臓器移植、ホジキンリンパ腫などがあります。

    子宮頸がん発症のもう一つの重要な危険因子は、喫煙です。 喫煙者は非喫煙者に比べて、子宮頸部腫瘍を発症する確率が少なくとも2倍になります。 最後に、貧困にあえぐ女性は、子宮頸がんを発症し死亡する可能性が高くなるようです。 これは、喫煙率が高いことと関係があるかもしれませんし、あるいは、毎年の検診を受けることに障害があるためかもしれません。

    危険因子がない人でも子宮頸がんになる可能性があります。

    子宮頸がんを予防するにはどうしたらよいですか

    子宮頸がんになるリスクを減らすために、女性ができることがいくつかあります。

    • 定期的に検診を受ける。 米国で子宮頸がんの症例と死亡が大幅に減少したのは、HPVとパップテストのおかげです。 検診については、次のセクションで詳しく説明します。
    • ワクチンを接種する。
      • ガーダシル、ガーダシル9、セラビックスと呼ばれる3種類のワクチンが開発されています。 現在、米国ではガーダシル9のみが入手可能です。
      • HPVワクチンは、12～26歳のすべての人に推奨されています。 米国FDAは45歳までの使用を承認していますが、すべての保険会社が26歳以上の個人に対するHPVワクチンの接種をカバーしているわけではありません。
      • これらのワクチンは、HPVにさらされる前に接種すれば、HPVのいくつかの株の感染を防ぐのに有効であることが実証されています。 すでにHPVに感染している場合でも、ワクチン接種を受けることができます。 ワクチンは、他のタイプのHPVからあなたを守ることができます
    • 子宮頸がんに加え、HPVは外陰がん、膣がん、陰茎がん、肛門がん、一部の頭部& 首がんの原因でもあります。 また、性器いぼの原因にもなり、パップテストの結果に異常が出て、さらなる検査や治療が必要になります。
    • 喫煙を始めないこと。 喫煙は、HPV感染を除去する免疫系の能力を低下させることが示されています。
    • 女性は、パートナーが増えると感染の可能性が高まるため、リスクを減らすために性的パートナーの数を制限し、性行為の開始を遅らせることができます。
    • コンドームやデンタルダム（バリア方式）の使用により、露出する部分を減らすことはできますが、完全に防ぐことはできません。

    子宮頸がんにはどんなスクリーニング検査がありますか

    子宮頸がんは予防できる病気だと考えられています。 前がん病変が浸潤がんに進行するには、通常、非常に長い時間がかかります。 米国では効果的な検診プログラムにより、過去50年間に子宮頸がんによる死亡者数が激減しました。 先進国で子宮頸がんを発症した女性の場合、その60％が検診を受けたことがないか、過去5年間に一度も検診を受けていないことが分かっています。

    子宮頸がん検診の主流は、パップテストです。 パップとは、1941年に画期的な論文を発表した検査の発明者であるパパニコロウの略称です。 パップテストは、医療機関のオフィスで簡単に行うことができます。 骨盤の診察の際、医師は木べらやブラシを使って子宮頸部の細胞のサンプルを採取します。 これらの細胞は、スライドや液体保存液に入れられ、顕微鏡で細胞を検査する専門家が癌の変化を探すために研究室に送られます。 多くの女性はこの検査に不快感を覚えますが、痛みを感じることはほとんどありません。

    パップテストは非常に効果的ですが、完璧な検査ではありません。

    パップテストは非常に効果的ですが、完璧な検査ではありません。時には、浸潤がんになる可能性のある細胞を見逃してしまうこともあります。 また、月経中は検査を行ってはいけません。 また、採取が完璧に行われたとしても、どんなに優れた検査機関でも異常な細胞を見逃してしまうことがあります。 このため、女性は定期的に検査を受ける必要があります。

    最近、検診の推奨事項が変更され、HPV検査により重点を置くようになりました。 HPV検査は、理論的には、高リスクのHPV感染者を特定することで、子宮頸がんを発症するリスクのある女性の大部分を発見することができます。 HPVには100種類以上の亜型があり、特定の型は子宮頸がんにつながりやすいとされています。 子宮頸部細胞のDNAを検査することで、高リスク型のHPVの存在を確認することができます。 HPV DNA検査は、パップテストで異常が確認された女性のフォローアップ検査に使用することができます。

    米国がん学会は、子宮頸がん検診について以下のガイドラインを推奨しています：

    • すべての女性は25歳で子宮頸がん検診を開始すべきである
    • 25～65歳の女性は以下を受けるべきである：
      • 5 年ごとにHPV一次検査を行う。
      • この検査が利用できない場合は、HPV検査とパップテストを組み合わせた共同検査でスクリーニングを受ける必要があります。 これは5年ごとに行うべきです。
      • HPV検査が利用できない場合は、パップテストのみを3年ごとに行うべきです。
    • 定期的に子宮頸部検査を受け正常だった65歳以上の女性は、子宮頸がん検査を受けるべきではないでしょう。
    • 子宮頸部前癌と診断された女性は、過去10年間に以下の基準のいずれかを満たすまで、検診を続けるべきです：
      • 2回連続してHPV検査が陰性
      • または2回連続して共検査が陰性
      • 子宮頸部前癌と診断された女性は、検診を受けてください。
      • 過去3～5年の間に、連続して3回のHPV検査が陰性である。
      • HPVワクチンを接種した女性も、その年齢層に対するスクリーニングの推奨事項に従うべきです。
      • ACSは毎年子宮頸がんスクリーニングを推奨しませんが、女性はウェルウーマン検診のためにプロバイダーにかかるべきです。

      子宮頸がんのリスクが高い女性は、より頻繁にスクリーニングする必要があるかもしれません。 リスクの高い女性には、HIV感染者、臓器移植者、または薬物DESへの胎内曝露者が含まれるかもしれません。

      子宮頸がんの兆候は何ですか

      子宮頸がんの初期には、通常、何の症状もありません。 このため、スクリーニングのためのパップテストを受けることが重要です。

      • 異常出血（性交後の出血、生理と生理の間の出血、より重い／長く続く月経時出血、または閉経後の出血を含む）。
      • 異常な膣分泌物（悪臭を放つことがある）
      • 骨盤または背中の痛み
      • 排尿時の痛み
      • 便または尿に血が混ざる
      • 性交時の痛み

      これらの症状の多くは非特異的で、さまざまな状態を表すことが可能です。

      子宮頸がんはどのように診断されますか

      医療機関が子宮頸がんの診断を行う最も一般的な理由は、HPV検査やパップテストに異常がある場合です。 これらの検査はスクリーニング検査であり、診断ではないことを忘れないでください。 異常な結果が出た後は、さらなる検査が必要です。

      パップテストは、子宮頸部にある前がん病変を見つけるのに役立ちます。 前がん病変とは、異常な外観の細胞があることを意味しますが、子宮頸部の組織バリアを越えて侵入していないため、前がん病変が広がったり、あなたに害を及ぼすことはありません。 しかし、前がん病変を放置しておくと、浸潤がんに発展する可能性があります。 パップテストは、異常細胞なし、意義不明の非定型（異常）細胞、低悪性度異常細胞、高悪性度異常細胞として報告されます。

      • 異常細胞なしという報告は、陰性検査に相当し、スクリーニングガイドラインに従って次のスクリーニングを受ける必要があるだけであることを意味します。
      • 意義不明の非定型細胞は、3つの異なる方法で処理することができます。
        • 4～6ヵ月後にHPV/PAP検査を繰り返す
        • コルポスコピーを行う。 コルポスコピーは、骨盤の検査でコルポスコープという顕微鏡のようなものを使って行う方法です。 酢酸を子宮頸部に塗り、コルポスコープで検査することで、医師は子宮頸部の異常箇所を探すことができます。 コルポスコピーは不快ですが、痛みはなく、婦人科医のオフィスで行うことができます。
        • 生検は、あなたが癌であるかどうかを確実に知るための唯一の方法です。 それはあなたのプロバイダが顕微鏡で調べることができる細胞を取得することができます。 組織が取り除かれると、病理学者が標本を検査します。

      医師は、あなたのケースの詳細に応じて、意義不明の異常細胞を示すパップテストのワークアップをどのように進めるか決定します。 パップテストが正常でない場合、コルポスコピーを受けることになります。 HPV検査が陽性であれば、コルポスコピー検査を行うことになります。 一般的に、低悪性度の異常細胞、または高悪性度の異常細胞を持つほとんどの患者さんは、すぐにコルポスコピー検査に紹介されます。 妊娠中、思春期、HIV陽性、閉経後の方は、医療機関によって推奨される方法が若干異なる場合があります。 場合によっては、パップテストで異常と思われる細胞が検出されることがありますが、それは子宮のより高い位置から出たものである可能性があります。 この場合、子宮内膜を採取する必要がある可能性があります。

      子宮頸がんによる症状（出血や排泄）がある場合、おそらく骨盤の検査で腫瘍を確認することができます。 骨盤の検査で子宮頸部の腫瘍が確認されれば、いつでも生検が行われます。 コルポスコピーで異常な組織が見つかった場合にも、同様に生検が行われます。

      • 子宮頸部の小さな部分を切除するパンチ生検が行われることがあります。
      • LEEP（ループ電気外科切除術）は、子宮頸部の薄片を切除する別の生検方法です。
      • 円錐切除術またはコーンバイオプシーが行われることもあります。 コーン生検では、子宮頸部の厚い部分を切除し、病理医が子宮頸部から癌細胞が侵入しているかどうかを確認することができます。 コーン生検は、狭い範囲に限局した前がん病変を治すことができる場合もあるという付加価値があります。

      診断の一環として行われるその他の検査には、血液検査、肝機能検査、HIV検査などがあります。

      子宮頸がんはどのように診断されるのですか

      これらの検査を行った後、治療方針を決定するためのステージが決定されます。 がんの病期、つまり病気の程度は、がんの診断と治療を行う際に行われるさまざまな検査によって得られた情報に基づいています。

      がんの病期分類は、医療従事者が治療とケアプランについて決定する際に役立ちます。 子宮頸がんは、FIGOシステム（国際産婦人科連合）およびTNMシステム（腫瘍-リンパ節-転移システムとも呼ばれる）を用いて病期が決定されます。 子宮頸がんの病期は、I～IVまであります。 一般に、ステージが高いほど、より深刻ながんであることを意味します。 病期分類は非常に複雑なので、参考までにこの記事の最後に記載しています。 あなたのステージは、病理検査報告書に記載されています。

      子宮頸がんはどのように治療されますか

      前がん病変

      コルポスコピー後の生検で前がん病変がある女性には、どのように治療を進めるかといういくつかの異なる選択肢があります。 将来子どもを持つ予定があるかどうか、現在の健康状態や余命、将来やがんの再発の可能性についての懸念に応じて、特定の選択肢を決めることができます。 あなたの不安や懸念、希望について、担当医に相談してみてください。

      低悪性度病変の場合、特に生検で病変全体を切除した場合は、これ以上治療を行わないことを選択することもできます。 その場合は、より頻繁に骨盤の検査とパップテストが必要になります。

      子宮全体を切除せずに前がん病変を取り除く方法はいくつかあります（したがって、将来的に赤ちゃんを産む能力を維持することができます）。

      • 凍結手術（異常な病巣を凍結させる）。
      • リープ（生検に使用されるのと同じ種類の電気外科的処置）
      • 円錐切除（表面下の組織を得る生検の厚いタイプ）
      • レーザー細胞切除。

      将来的に子どもを持つ予定がなく、浸潤性がんにかかる可能性について特に心配している女性は、子宮摘出術（子宮と子宮頸部を取り除く手術）を選択することができます。 この方法は、先に述べたどの治療方法よりも侵襲的ですが、子どもを持ちたくない女性に安心を与えることができます。

      手術

      手術は、一般に早期の子宮頸がんに用いられます。 手術の目的は、できるだけ多くの病気を取り除くことです。 しかし、手術時にすべてのがんを取り除くことができない限り、通常手術は行われません。 すでにリンパ節に転移している可能性が高いがんは、手術で治療することはありません（リンパ節とは、液体廃棄物であるリンパをろ過してきれいにする、豆粒ほどの小さな組織のことです）。

      手術にはいくつかの種類があります。 手術の種類は、腫瘍の病期によって異なります。 子宮頸がんの手術法には以下のものがあります：

      • 気管切開術-子宮頸部、膣上部、および子宮頸部周囲の組織を切除する。
      • 子宮摘出術-子宮と子宮頸部を摘出する手術です。 骨盤リンパ節も切除されることがあります。 病気の量に応じて、医師は子宮の周囲の組織、膣の一部、卵管も切除しなければならないかもしれません。

      若い女性における手術の利点の1つは、卵巣を残すことができる場合があることです。

    若い女性の手術の利点は、卵巣を残せることがあることです。これにより、若くして閉経することを防げます。 高病期のものは通常、放射線と化学療法で治療しますが、子宮頸がんを治療した後に再発した場合は、手術が行われることもあります。

    骨盤内臓摘出術は、再発子宮頸がんに対して行われます。 骨盤内臓摘出術は、子宮、子宮頸部、卵管、卵巣、膣、膀胱、直腸、結腸の一部を摘出する大手術です。

    放射線療法

    放射線療法は、子宮頸がんの治療に非常に有効であることが示されています。 放射線療法は、高エネルギーのX線を用いてがん細胞を死滅させるものです。 放射線療法は、早期の子宮頸がんに対する手術以外の選択肢の一つです。 手術と放射線は、早期の子宮頸がんに対して同等の治療法であることが示されています。 進行期の子宮頸がんも放射線で治療します。 放射線は、病気で麻酔をかけることができない患者さんの手術を回避するのにも役立ちます。

    子宮頸がんに対する放射線療法には、外部照射（体外照射）と内部照射（体内照射）があります。 治療期間は、治療チームによって決定されます。 治療には数分しかかからず、痛みもありません。

    使用される放射線療法の種類は、あなたの腫瘍の病期によって異なります。 IB期以上のすべての子宮頸がんでは、外部照射と内部小線源療法を組み合わせた放射線療法が標準的なアプローチとなっています。 小線源療法（腔内照射とも呼ばれる）は、放射線腫瘍医が腫瘍部位に照射する線量を「増加」させることができるものです。 これにより、正常な組織を温存しながら、腫瘍にさらなる影響を与えることができます。 これは、卵形のカートリッジが2つ付いた中空の金属製チューブを膣に挿入することで行われます。 次に、小さな放射性線源をチューブとカートリッジに入れます。 コンピューターによって線源がそこにあるべき時間が計算されていますが、通常、低線量率（LDR）ブラキセラピーと呼ばれるものでは、線源を数日間入れておく必要があります。 この処置は病院で行われ、数日間はベッドに寝ていなければならないからです。

    高線量率（HDR）ブラキセラピーと呼ばれる別の種類のブラキセラピーは、より強力な線源を使用し、数分間だけ留置されます。 この選択肢は通常、患者にとってより魅力的に聞こえますが、どちらのタイプがより効果的であるかについては議論があり、一部の施設ではどちらか一方を支持しています。

    放射線のもう一つの利用法は、緩和ケアです。

    どのような場合でも、放射線治療は化学療法と併用されることが多く、患者さんのライフスタイルや希望に応じて、担当医が患者さんと一緒に最適な治療法を決定します。

    化学療法

    手術で腫瘍を取り除いたり、放射線治療を行ったとしても、体内に微小ながん細胞が残っているので再発のリスクは常に存在します。 再発（がんの再発）のリスクを減らすために、化学療法が行われる場合があります。

    化学療法とは、抗がん剤を全身に行き渡らせる治療法です。 病状が良好で、IIA期以上の子宮頸がんに対して放射線治療を受けている患者さんの多くは、放射線治療に加え、化学療法を受けることになります。 また、患者さんや病状によっては、より早期の症例に化学療法が行われることもあります。

    化学療法にはさまざまな薬剤があり、それらを組み合わせて数カ月間投与することが多くあります。 化学療法レジメンの種類によって、毎週投薬されることもあれば、数週間おきに投薬されることもあります。 最もよく使われるレジメン（組み合わせ）は、シスプラチンという薬と他の薬、通常はエトポシド、パクリタキセル、トポテカン、カルボプラチン、ベバシズマブなどを組み合わせて使用されます。 ペムブロリズマブ、アルブミン結合パクリタキセル、ドセタキセル、フルオロウラシル、ゲムシタビン、イホスファミド、イリノテカン、マイトマイシン、ペメトレキセド、ビノレルビンは再発後の第二選択療法として使われることがあります。 腫瘍に特定の遺伝子変異がある場合、ラロトレクチニブやエントレクチニブが使用されることもあります。

    異なるレジメンにはそれぞれ利点と欠点があり、医療従事者はあなたと話し合うことになります。

    臨床試験

    ほとんどの種類のがんと、病気のすべての段階を対象とした臨床研究試験があります。 臨床試験は、特定の治療法の価値を見極めるために行われます。 臨床試験は、最初に提供される治療法として、または他の治療法がうまくいかなかった後の治療の選択肢として、がんの特定の段階を治療するために設計されることがよくあります。 臨床試験は、がんの予防、早期発見、副作用の管理などのための薬物や治療法を評価するために行われます。 臨床試験は、病気に関する知識を深める上で非常に重要です。 私たちは臨床試験を通じて今日の知識を得ており、現在、多くの興味深い新しい治療法が試験されています。 お住まいの地域の臨床試験への参加について、医療機関にご相談ください。

    フォローアップケアとサバイバーシップ

    子宮頸がんの治療を受けたら、再発がないか注意深く経過観察する必要があります。 最初は、かなり頻繁に経過観察を受けることになります。 病気がない期間が長ければ長いほど、検診に行く回数は少なくなります。 担当医は、あなたのケースに応じて、経過観察、パップテスト、および/またはスキャンをいつ行うか指示します。 また、医師は診察の際に定期的に骨盤の検査も行います。

    再発の恐れ、人間関係と性の健康、がん治療の経済的影響、雇用の問題、対処法などは、子宮頸がんサバイバーが経験する感情的・実際的な問題です。

    がんサバイバーシップは、がん医療において比較的新しく注目されている分野です。 米国だけでも1700万人近いがんサバイバーがいるため、患者が積極的な治療からサバイバーシップへと移行するのを支援することが求められています。 次に何が起こるのか、どうすれば元に戻るのか、今後健康に生きていくために何を知り、何をすべきなのか。 サバイバーシップ・ケアプランは、がん後の人生を歩むための知識を身につけ、医療従事者と知識を持ったコミュニケーションをとるための第一歩となります。 Create a survivorship care plan today on OncoLink.

    Resources for More Information

    National Cervical Cancer Coalition

    Provides education about HPV and cervical cancer, support through a “pals” program that links a woman with another woman who has a similar diagnosis.

    Welcome to the National Cervical Cancer Coalition

    Foundation for Women’s Cancers

    The Foundation offers comprehensive information by cancer type that can help guide you through your diagnosis and treatment. They also offer the ‘Sisterhood of Survivorship’ to connect with others facing similar challenges.

    Homepage

    Hope for Two

    Dedicated to providing women diagnosed with cancer while pregnant with information, support, and hope.

    http://www.hopefortwo.org

    Appendix: FIGO Surgical Staging of Cervical Cancer (2018)

    FIGO Stage

    Description

    I

    Cervical carcinoma confined to the cervix (extension to corpus should be disregarded)

    IA

    Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy. Stromal invasion with a maximum depth of ≤5.0mm

    IA1

    Measured stromal invasion of ≤3.0mm or less in-depth

    IA2

    Measured stromal invasion >3.0mm and ≤5.0mm

    IB

    Invasive carcinoma with measured deepest invasion >5 mm (greater than stage IA); lesion limited to the cervix uteri with size measured by maximum tumor diameter.

    IB1

    Invasive carcinoma >5mm depth of stromal invasion and ≤2cm in greatest dimension

    IB2

    Invasive carcinoma >2cm and ≤ 4cm in greatest dimension

    IB3

    Invasive carcinoma >4cm in greatest dimension

    II

    Cervical carcinoma invading beyond the uterus but not extended onto the lower third of the vagina or to the pelvic wall

    IIA

    Involvement limited to the upper two-thirds of the vagina without parametrial invasion.

    IIA1

    Invasive carcinoma ≤4cm in greatest dimension

    IIA2

    Invasive carcinoma >4cm in greatest dimension

    IIB

    Parametrial invasion but not up to the pelvic wall

    III

    The carcinoma involves the lower third of the vagina and/or extends to the pelvic wall and/or causes hydronephrosis or non-functioning kidney and/or involves pelvic and/or paraaortic lymph nodes

    IIIA

    Tumor involving the lower third of the vagina but no extension to the pelvic wall

    IIIB

    Carcinoma involves the lower third of the vagina, with no extension to the pelvic wall

    IIIC

    Involvement of pelvic and/or paraaortic lymph nodes (including micrometastases), irrespective of tumor size and extent (with r and p notations).

    IIIC1

    Pelvic lymph node metastasis only

    IIIC2

    Paraaortic lymph node metastasis only

    IV

    The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved (biopsy-proven) the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to stage IV

    IVA

    Spread of the growth to adjacent organs

    IVB

    Spread to distant organs