尿路性器クラミジア・トラコマティス感染症の治療法について教えてください｜Medicina de Familia. SEMERGEN

抽象

根拠は、。 クラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）の尿路性器感染は、依然として生殖器の罹患率の最も高い原因の1つです。 最近の研究では、クラミジア感染症の治療におけるアジスロマイシンの有効性について懸念が高まっている。

方法 閉鎖的施設（少年院）の思春期のC. trachomatis感染症の治療において，azithromycinとdoxycyclineの投与を比較する無作為化臨床試験を行い，azithromycin（1g単回投与）とdoxycycline（100mg/12h，7日間）の非劣性を評価した． 治療を直接観察した。 主要評価項目は、治療開始後28日以内の治療失敗とした。 治療失敗の場合は、核酸増幅検査、性歴、C. trachomatis株の外膜タンパク質A（OmpA）遺伝子型のタイピングを行った

結果：治療失敗の場合は、核酸増幅検査、性歴、外膜タンパク質A遺伝子型のタイピングを行った。 対象患者567名のうち、284名がアジスロマイシンを、283名がドキシサイクリンを投与するよう無作為に割り付けられた。 ドキシサイクリン群では治療失敗がなかった。 一方，アジスロマイシン群では，5名（3.2％，95％CI 0.4-7.4％）に治療失敗が発生した。 観察された群間障害差は3.2％ポイント、90％信頼区間の上限は5.9％ポイントであり、アジスロマイシンの非劣性プロトコルであらかじめ定められた上限である5％ポイントを上回りました

結論 彼らは、閉鎖的な施設における若年層への投与において、アジスロマイシンの有効性は97％であり、ドキシサイクリンの有効性は100％であると結論付けている。

コメント

C. trachomatis感染の重要性は、男性では尿道炎、女性では子宮頸管炎を引き起こす最も一般的な性感染症であるという事実と関連しています。 15〜24歳の女性に多く、男性ではやや高年齢で発症します。 C. trachomatisはグラム陰性桿菌で、米国では456.7％（2012年）の発生率で、徐々に増加傾向にあります。 (2012年）10万人あたり456.7人（米国疾病対策予防センター調べ）で、男性より女性の方が高い（子宮頸がん検診が女性に偏っているためと思われる）。 C. trachomatis感染のほとんどは無症状であり、真の有病率は過小評価されている可能性があります1,2。

C.trachomatis感染で問題となるのは、他の性感染症と関連することが多いということです。 尿道炎でC. trachomatisが陽性の男性の35％がMycoplasma genitaliumに感染していたシリーズや、リスクの高い集団（思春期スクリーニングセンター）でNeisseria gonorrhoeaeとの共感染が50％に及んでいたシリーズが研究されている。 1-3.

一般的に、C. trachomatisは25歳未満の人に多く、年齢とともに減少しますが、これは免疫力の増加や性行動の変化に起因すると考えられています。 C.トラコマチスの感染リスクは、過去3ヶ月以内に性的パートナーが変わった場合、過去の感染歴や性交渉におけるバリア法の未使用、性感染症やAIDSの既往がある場合に増加します。

C.トラコマチスは無症状の場合もあれば、女性の場合は子宮頸管炎、尿道炎、骨盤炎症性疾患を引き起こす場合もあります。 男性では尿道炎や精巣上体炎を起こし、女性では直腸包容性性交があれば、無症状であっても直腸炎を起こします。 また、性病性リンパ肉芽腫や潰瘍性直腸炎の原因でもあります。 このため、米国疾病対策センターと米国予防医療作業部会は、新生児合併症を避けるために、25歳以下のすべての性行為を行う女性および妊婦に、この細菌の年次スクリーニングを推奨しています。 25歳以上の女性は、性行為に基づく後天的なリスクに応じてスクリーニングを受けるべきである4。 男性と性交渉を持つ男性の感染率が高いため、尿道と直腸のスクリーニングを推奨する必要があります。 しかし、C. trachomatis感染症の治療の目的は、症状の軽減だけでなく、1）後遺症（骨盤内炎症性疾患、不妊症、慢性骨盤痛、子宮外妊娠、慢性副睾丸炎）の予防、2）他の性的パートナーや新生児への感染リスク（眼・肺疾患）の軽減・回避にある。 ドキシサイクリンまたはアジスロマイシンで治療した合併症のない子宮頸管炎または尿道炎の患者の83～86％において、症状は一般的に15日以内に消失します。

通常の投与量は、妊娠していない患者ではアジスロマイシン1gを単回投与、またはドキシサイクリン100mgを7日間にわたり1日2回です。 C. trachomatisはテトラサイクリンやマクロライドに非常に感受性が高いため、米国疾病管理予防センターは第一選択薬としてこれらを推奨しています。 原則として、ドキシサイクリンを1日2回、7日間処方できない場合は、コンプライアンスと結果を確保するため、アジスロマイシンの単回投与が望ましい。 両分子の有効性を比較した2,000名の患者（男女）を対象とした23の無作為化臨床試験のメタ分析では、アジスロマイシンに対するドキシサイクリンの優位性（97.4 vs 96.2）がわずかではあるが有意に示された。 前述のGeislerらの研究では，閉鎖的な施設で567人の若年患者を対象に，284人をアジスロマイシンに，283人をドキシサイクリンにランダム化し，ドキシサイクリン群に治療失敗がなかったことを考慮すると，アジスロマイシンの有効率は97％，ドキシサイクリンでは100％と示されました。 淋菌に感染している場合は、これらの抗生物質は有効ではないので、セフトリアキソン（250mg）の注射を追加することが推奨される。 合併症のないほとんどの淋病（泌尿器、肛門、咽頭）に有効で、妊娠中でも使用できます（妊娠初期は避けてください）。 しかし，症状が示唆されるすべての患者に対して経験的治療を行う前に，共感染を確認することが重要である（経過観察が保証できない場合のみ）。 しかし、ドキシサイクリンとアジスロマイシンの問題は、どちらも4人に1人の割合で副作用があることです。 下痢、腹痛、消化不良、吐き気、嘔吐など、主に消化器系の症状です。 アジスロマイシンの利点は、半減期が5〜7日であるため、1回の投与で十分であり、ドキシサイクリンと異なり、妊婦にも使用できることである。 一方、Doxycyclineは1週間投与する必要があるため、コンプライアンスに問題がある5。

妊婦への使用は推奨されていない。