広範性頻拍

はじめに

広範性頻拍を定義する心電図の特徴は、QRS複合>120ms と >100beat per minute の心拍数です 。

広範な頻脈を持つ患者は、血行動態的に安定しているか、または不安定な状態で救急診療科を受診します。 心電図アルゴリズムや既存の心疾患に関する知識は、心室頻拍を特定するのに役立ちます。 症状はしばしば信頼性に欠け、広帯域頻拍の起源を鑑別するのに役立ちません。

以下の例は、EDで広帯域頻拍を呈した患者におけるアプローチを説明するものです。

EDで広範な複合性頻脈を呈する2人の患者

患者1：26歳の男性で、3時間前から動悸がある。 バイタルサイン：血圧120/70mmHg、酸素飽和度（SpO2）98％、グラスゴー・コマ・スケール（GCS）スコア15。 心電図を図1に示す。

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患者2：48歳男性、40分前から胸痛あり。 バイタルサイン：血圧90/40mmHg、SpO2 94％、GCSスコア12。 心電図は図2の通り。

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最初の質問は、次のとおりです。 患者は心室頻拍を起こしているのか、いないのか？ 広範な頻拍は心室性頻拍なのか？

心室頻拍の診断基準としては、ブルガダ基準やベレケイアルゴリズムが最もよく使われています。 両アルゴリズムは、心室頻拍の4つの基準を考慮した4段階の判断手順です（図3）。 これらのアルゴリズムにより、約90％の症例で心室頻拍を正しく同定することができるが、必ずしも信頼性が高いとは言えない。 しかし、心電図の正しい解析は、第1ステップまたは第2ステップで心室頻拍が明らかでない場合、時間がかかる。

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心室頻拍を正しく認識できたとしても、救急の立場からは、誰を先に治療するかは患者の安定性に左右されます。 患者2は救急外来に到着した時点で不安定な状態でした。 直ちにショックルームに搬送され、安定/不安定頻拍のACLS（Advanced Cardiac Life Support）アルゴリズムが適用された（図4、より抜粋）。 患者は低血圧、精神状態の変化、虚血性胸部不快感を有していたため、アルゴリズムに基づき直ちに同期化除細動を行った。 最も重要なことは、除細動成功後に12誘導心電図を記録することであり、我々の症例では前部ST上昇型心筋梗塞を示した（図5A）。 患者は直接心臓カテーテル検査室に移され、左前下行動脈のステント内血栓が発見され、経皮経管冠動脈形成術とステント留置術で治療された。 この治療後は安定した状態が保たれた（図5B）。

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患者1のバイタルサインはED滞在中も安定していた。 12誘導心電図（図1）の詳細解析により、右脚ブロックと左軸偏位を伴う左室筋膜性心室頻拍が確認された。 再びACLSの安定/不安定頻拍のアルゴリズムに基づき、患者は血行動態が安定していたため抗不整脈治療を受けた。 ベラパミル5mgを静脈内投与したところ、心室頻拍は洞調律に転じた（図6）。

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これらの患者が脈のない心室頻拍を呈していた場合、一般的なACLSまたは欧州蘇生協議会（ERC）のガイドラインに従って直ちに心肺蘇生を開始しなければならなかったことでしょう。 心室頻拍、および心室頻拍悪化の結果としての心室細動はショック性のリズムであるため、早期の除細動が試みられなければならない。

広範な複合型頻拍：一般的考察および鑑別診断

広範な複合型頻拍は、規則的または不規則なQRS複合体を持つ心室または上室起源から発生する可能性があります（表1）。 ブルガダ基準、Vereckeiアルゴリズムまたは簡略化したavRアルゴリズムは、心室頻拍を正しく同定するのに有用である。 それにもかかわらず、10％の症例が誤診されたままである。

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表1：広複合性頻脈。
規則的なQRS複合体
	Monomorphic ventricular tachycardia
	広帯域心筋頻度(regular QRS complex)
		Origin from LV / LVOT / RV / RVOT
	Supraventricular tachycardia
		With aberrant conduction in bundle branch block
		With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White ­syndrome
Irregular QRS complex
	Polymorphic VT, torsades des pointes
	Atrial fibrillation with bundle branch block
LV = left ventricle; LVOT＝左室流出路、RV＝右室、RVOT＝右室流出路。 VT = 心室頻拍

心室頻拍の他に、広帯域頻拍の鑑別診断として、QRS複合が規則的であれば束枝ブロックによる異常伝道を伴う上室頻拍やWolff-Parkinson-White症候群などがあげられるでしょう。 QRS複合が不規則な場合は、torsades des pointes頻拍のような多形性心室頻拍や束枝ブロックを伴う心房細動を考慮する必要がある。

心室頻拍は依然として心臓突然死の最も一般的な原因であるため、迅速な特定と迅速な治療が患者生存の礎となるのです。

臨床症状

広帯域心室頻拍時の症状は、基本的に心室速度、左室機能、房室同期性の有無に依存し、動悸、（ほぼ）失神、胸痛、呼吸困難、前震などが含まれます。

基礎疾患

広帯域頻拍はさまざまな基礎的な心疾患から生じるため、患者の病歴は参考になります（表2）。 最も一般的なのは、冠動脈疾患に起因する広範な頻拍または心室頻拍です。 左室機能障害を伴う、あるいは伴わない心筋症の存在は、しばしば既に知られている。 さらに、心筋症やチャネル異常症の患者では、心臓突然死の家族歴が重要である。これらの遺伝性心疾患は、不幸にも初発症状として致命的な心室頻拍を呈することがあるからである。 心臓の構造が正常な症例では、長期予後は通常良好である。

Morphology of the wide-complex ­tachycardia

The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. 広帯域複合型頻拍が単形の場合、その起源は構造的に異常な心臓の心室頻拍、最も一般的には冠動脈疾患または肥大型もしくは拡張型心筋症、または不整脈源性右室心筋症などの心筋症における瘢痕リエントリでありえる（表 2）。 多形性広帯域複合型頻拍の場合、まずQT間隔を分析する必要がある。 正常であれば（注意：Bazzet式は頻拍時のQT間隔の補正には有効ではない）、虚血や電解質異常を考慮する必要がある。 トルサード・デ・ポアンツ頻拍は QT 間隔の延長から生じ、最も一般的な原因を挙げると、遺伝性 QT 延長症候群、薬物、中毒、電解質不均衡から生じます。

心室性頻拍か上室性頻拍か？

通常の広帯域性頻拍には、心室性頻拍と上室性頻拍があります。 心室頻拍は、左心室、左心室流出路、右心室、右心室流出路から発生します。 一方、広範な上室性頻拍は、束ブロックや、まれに副束（Wolff-Parkinson-White症候群）での異常伝導から発生します。

心室性頻拍と上室性頻拍の鑑別において、臨床症状は信頼できません。 患者の年齢が参考になるかもしれません：高齢であればあるほど、心室頻拍の可能性が高くなります。 上記の2つの例で示したような血行動態は、信頼できる指標ではありません。 例えば、虚血性心疾患、構造性心疾患、心筋梗塞の既往、うっ血性心不全、心臓突然死の家族歴がある場合、上室性頻拍よりも心室性頻拍の可能性が高くなります。 異常のある上室性頻拍では、過去の心電図で広領域頻拍と同じ形態の束枝ブロックパターンやWolff-Parkinson-White症候群の証拠（短いPQ間隔、デルタ波）を示すことが多く、患者の病歴には突然発症し迷走神経操作やアデノシンで停止する発作性頻拍の再発が多くみられます。

したがって、心室頻拍と上室性頻拍を明確に区別するために、発症時には常に上記の基準とアルゴリズムが使用されるべきです。

広範な頻拍の管理

脈拍のある頻拍

最初のステップは、必要に応じて補助呼吸による患者の気道確保、心拍を確認するための心臓モニタリング、血圧と酸素濃度のモニタリング、点滴の確立です。 可能な限り、12誘導心電図を記録し、電解質不均衡のような可逆的な原因を特定し、治療する必要がある。

低血圧、急性精神状態の変化、ショックの兆候、虚血性胸部不快感、または急性心不全を引き起こす頻脈では、直ちに同期化除細動を試みます。 鎮静が必要です。 狭いQRS複合が明らかであれば、アデノシンを考慮することができます。

広帯域の頻拍が不規則である場合、トルサード・デ・ポアンツのような多形性心室頻拍の可能性があり、マグネシウム 2 g を 10 分かけて直ちに静脈内投与し、除細動のスタンバイが必要です。 束枝ブロックによる心房細動で不規則な広複合型頻拍がある場合は、小複合型頻拍と同様の治療が推奨される。

安定した規則正しい広帯域の頻拍に対して、心室性であればアミオダロン2×150mgを20～60分かけて静脈内投与することが安全な治療法として選択されます。 既知の左室筋膜性心室頻拍では、ベラパミルとβ遮断薬が第一選択薬となります。 束縛ブロックを伴う上室性頻拍が既に確認されている場合は、通常の小複雑頻拍の治療と同様にアデノシンを投与することができます。 植込み型除細動器装着者で緩徐な心室頻拍がある場合は、除細動器による過剰な刺激を試みる必要があります。

脈拍のない頻脈

脈拍のない頻脈では、心肺蘇生法 (CPR) を開始し、胸骨圧迫と 30:2 の換気の比率で開始することが必須です。 除細動器が到着したら、胸骨圧迫を続けながら、除細動電極を貼る。 ショック可能なリズムの場合、除細動器によるショックを与え、ガイドラインに従ってCPRを継続する。

広帯域複合型頻拍が洞調律に転じたら、12誘導心電図で根本的な原因を特定することができます。 一般的なガイドラインによると、持続性心室頻拍を呈する患者のさらなる診断的ワークアップは、心臓カテーテル検査室、胸痛治療室または集中治療室で行われるべきです。

結論

救急の現場では、心室細動への移行を避けるために直ちに治療を開始しなければならないため、広帯域の頻拍は、そうでないことが証明されない限り、常に心室頻拍と見なされるべきなのです。

正しい心電図解析にはブルガダ基準やベレケイアルゴリズムが役立ち、安定および不安定な心室頻拍の迅速な治療は、共通のERCおよびACLSアルゴリズムに基づきます。