心不全の治療でよくある間違い
今日のホスピタリスト2014年7月号に掲載
十中八九、心不全患者が入院しなければならないとき、それは鬱血が原因である。 そして、患者が過剰な水分を排出するのを助けることが、通常、入院の最も重要な目標です
関連記事。 “退院時の心不全患者のチューニング”（2019年2月号）、”トロポニンを過剰に検査していませんか？” (2017年9月）
残念ながら、今春の病院医療学会期間中の循環器プレコースで心不全について講演したジョンズ・ホプキンスの循環器内科医によると、必ずしもそうなっていないそうです。
「それは間違ったアプローチです」と、ボルチモアのジョンズ・ホプキンス医科大学循環器科の心不全専門家であるライアン J. テッドフォード (MD) は説明します。
「それは間違ったアプローチです」と、ジョン・ホプキンス大学医学部ボルチモア校の心不全専門医であるライアン・J・テッドフォード医学博士は説明します。 そうすれば、患者は自宅で数ポンド増えたとしても、「極限状態に戻り、病院に戻る」という結末を迎えるのではなく、より多くの予備を持つことができます。
再入院は、入院するたびに死亡リスクが高まる患者にとっても、回避できる可能性のある心不全による再入院でメディケアからペナルティを受ける病院にとっても、好ましくないことなのです。 全国では、心不全で入院した患者の約 4 分の 1 が 30 日以内に再入院しています。
まだ「濡れた」患者を早く退院させることに加えて、Tedford 博士は、患者が最初に鬱血していることを認識しなかったことも、よくある過ちだと述べています。
うっ血を見分けること
入院中の心不全患者の治療方法を知るためだけでなく、「乾いた」患者に対する治療は異なるので、どの程度の期間、積極的に治療すべきか知るためにも、うっ血の兆候を見つけることが重要であると、Tedford 博士は述べています。 これは、特に一日中ベッドに横たわっている患者に当てはまり、Tedford博士は、患者の大腿部や背中に浮腫の兆候がないか検査するよう病院関係者に注意を促しました。
また、「浮腫がないことは、必ずしも鬱血がないことを意味しない」とTedford博士は述べています。
その結果、医師は「肺のラ音やX線上の鬱血がないことに惑わされてはならない」と、彼は付け加えました。
その代わりに、頸静脈圧（JVP）を測定して頸静脈膨張を診断することは、より良い身体検査ツールです。
心不全患者が起立呼吸を経験していることを発見することも、うっ血のよい予測因子です。 しかし、起座呼吸を見分けるには、医師は適切な質問をしなければなりません。 「枕を何個使って寝ていますか？ 「と聞いてはいけない。 その代わり、『実際に横になったらどうなるのか？ 背中の痛みや息切れのために直立で寝ているのか？
目標：エウボレミア
体重を記録することも、うっ血しているかどうかを判断する鍵になります。 しかし、体重は体液蓄積の代用として、「完璧ではない」とテッドフォード博士は警告しています。 患者は体重を減らすことができるので、「乾燥重量は我々が考えているよりも低く、あるいは食事量やインスリンの影響で体重が増えるかもしれない」。 そのため、心不全の専門家は、患者の肺圧の測定値を継続的に送信できる、新しい埋め込み型の CardioMEMS モニターの FDA 承認（5 月に取得）を心待ちにしていたのです。 「
博士が強調したのは、患者の体液をすべて排出させることです。 「心臓の右側への負担を減らし、僧帽弁逆流を減少させ、内服薬や腎臓がよりよく働くようにするのです。
残念なことに、入院患者は、「これらの人々を早期に退院させるよう迫られている」と、彼は言いました。
その代わりに、クレアチニンの上昇は、「積極的すぎる水分除去によるもの」かもしれないと、Tedford 博士は述べています。
利尿はゆっくり行うべきですが、目標はやはり同じで、「エウボレミアを達成し、維持する」ことです。
2010年6月のJournal of Cardiac Failureに掲載された米国心不全学会のガイドラインでは、チアジド系利尿薬ではなくループ利尿薬を使用するよう呼びかけています。 また、ループ利尿薬は1回に大量投与するのではなく、1日に2～3回に分けて投与することが推奨されています。
フロセミドの場合、有効期間は約6時間ですが、効果のピークは30分から60分であることを念頭に置いてください。
したがって、患者にフロセミドを利尿投与しても、1時間後に尿量が十分でないことがわかれば、「その量は十分ではありませんでした」と彼は述べています。 「倍量にすべきです。
テッドフォード博士は、多忙な病院勤務医に、患者が最初の1時間で一定量の尿を出さないと看護師に通知するように指示する、常備薬を設定することを勧めました。 「
限外濾過とBNP
テッドフォード博士によると、急性代償性うっ血性心不全に対して、利尿剤の静脈内投与の代わりに限外濾過を用いることに対する興奮は、少し落ち着いているそうです。 それは、NEJM誌の2012年12月13日号に掲載された研究で、同じような体重減少であっても、限外濾過はより深刻な有害事象と関連していると結論づけられたからです。
一方、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）またはN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）のレベルを追跡し、その情報を治療の指針として使用するという考えは、「プライムタイムにはまだ早い」と彼は述べています。 これは、Journal of the American Medical Association (JAMA) の 2009 年 1 月 28 日号に掲載された研究の結論です。
この研究では、最も改善した人は、ACE阻害剤やβ遮断剤などの他の心不全治療薬を飲んでいる可能性も最も高いとされています。 「
ACE阻害剤、ARB、β遮断薬
入院中の心不全患者のうち、腎機能が安定した「warm and wet」な患者は、ACE阻害剤、ARB、β遮断薬の服用を継続すべきです。
一方、ACE阻害薬やARBの投与開始時期については、より議論のあるところです。 「新たに心不全と診断された患者に対して、すぐにACE阻害薬を追加する緊急性はない」とTedford博士は述べている。 (彼は時々、「私の評価の残りを曇らせないと思えば」追加することがある。）
本当に「寒くて乾いている」患者は稀であることを心に留めておいてください。 「多くの人を寒冷乾燥と診断しているのであれば、おそらく実際に寒冷湿潤である人を誤診しているのでしょう」とTedford博士は述べています。
彼はまた、若い心不全患者（40歳または50歳未満の患者）を診るときは注意するよう、病院勤務医に警告しました。 若い患者は、診察で「暖かい」と感じても、心拍出量が非常に少ないことがあるのです。 注意すべき症状は、腹痛、食欲不振、吐き気、および頻脈です。
「彼らはあなたを欺くことができ、この寒暖のカテゴリーに当てはまらないかもしれませんが、同じように病気です」と、テッドフォード博士は述べています。
よくある間違い
テッドフォード博士が時々遭遇するもう一つの間違いがあります。
「それは心不全の進行によるものなのか、それとも水分制限や利尿剤に非協力的だったからなのか」と彼は問いかけました。 「
「心不全の進行が原因なのか、それとも水分制限や利尿剤の服用を怠ったからなのか？ あるいは、A-fibのためのカルシウム拮抗薬や関節炎のためのNSAIDsのような心不全で禁忌とされる薬を服用しているかもしれません。
「甲状腺機能障害や不整脈はありませんか？私たちは時々、これは単に心不全の進行であると思いがちですが、必ずしもそうとは限りません」とTedford博士は述べています。 「
例えば、Tedford博士は最近、難治性の容積過多を持つ患者を診察しました。 「私たちが彼女の関節炎のためにCelebrexをTylenolに変えて以来、彼女の容積状態はずっと維持しやすくなりました」と、彼は指摘しました。 「
心臓専門医でない人の中には、駆出率が保たれている患者にも心不全が起こりうることを知らない人もいます。
HFpEF（以前は拡張期心不全と呼ばれていた駆出率維持型心不全）は、北米ではHFrEF（駆出率減少型心不全）と同じくらいよく見られます。 「もし、HFrEFと同じ頻度でこれを見ないのであれば、おそらく診断を見逃しているのだろう」とTedford博士は述べた。
退院の改善
退院のプロセスにもっと力を入れれば、報われるかもしれません。
最も重要なステップの1つは、患者が1週間以内にフォローアップの予約を取っていることを確認することです。
「私は患者に、毎日体重を測るように指導しています」とテッドフォード博士は言います。 「
「私は患者に毎日体重を測るよう指導しています。もし3～4ポンド以上増えたら、利尿剤をどうするか私に電話で聞いています。 多くの薬剤ミスはフォローアップ診察で発見され、退院時に心不全患者の完璧な経口利尿剤投与量を知ることは容易ではない。 (
そして、もし病院関係者が心不全が進行していることを発見したら、それは行動を起こすべきことです。
「再発入院は死亡リスクを高めることがわかっており、末期心不全患者が繰り返し入院しているのを私たちは見ています」とTedford博士は言います。 「
Deborah Gesensway は、トロントから米国の医療を取材するフリーランスのライターです。
病院からの移行
2 年以上前から、ボルチモアのジョンズ・ホプキンス病院から Ryan J. Tedford 医学博士によって退院させられる心不全の入院診断を受けたすべての患者は、1週間以内に予約を入れて出発します。
その結果、今春の Society of Hospital Medicine 会議の前に行われた心臓病学のプレコースで Tedford 博士は、これらの患者の 30 日間の再入院率は現在 20% 以下であり、10% 減少しました。
すべての薬を見直し、食事と薬物療法の遵守の重要性を強調することに加えて、看護師はしばしば腎機能の悪化や高カリウム血症を発症するといったことを摘み取ります。 また、患者が帰宅する際の利尿剤の量も頻繁に調整します。
「私たちは、退院時の投薬や患者側の理解不足によるミスをかなり多く発見しています」とTedford博士は述べています。 「適切なフォローアップが不可欠であり、それは3ヶ月後の循環器専門医によるフォローアップではありません。 それは心不全には効果がないのです」
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