急性期DVTに対する最適な治療法は？
症例
55歳女性が胆嚢摘出術を受けた。 術後2日目に右下肢の腫脹と疼痛が出現し，静脈超音波検査で近位部の深部静脈血栓症（DVT）が検出された。 患者は喫煙やホルモン剤の使用は否定している。 兄が60歳のときにDVTを発症しているが、静脈血栓塞栓症（VTE）の既往はない。
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ドップラー超音波スキャンで急性深部静脈血栓症（DVT）が静脈を塞いでいることがわかります。
概要
下肢や上肢のDVTや肺塞栓症（PE）を含むVTEは、最も一般的で予防可能な病院疾患の1つです。 PEを伴うDVTは10％の死亡率となり、血栓後症候群を伴うDVTは、痛み、浮腫、皮膚・色素変化、静脈拡張、潰瘍形成などの重大な病的状態となり得ます1,2。 臨床症状やDVTの危険因子（表1参照）を認識し、有効な臨床スコアリング予測因子（ウェルズ予測ルールなど）や高感度Dダイマー測定を併用することで、病状の診断や超音波検査の必要性の判断に役立ちます。3-7
薬物治療
患者の症状に関わらず、VTE患者全員に対して抗凝固療法を開始する必要があります。
- 静注（IV）または皮下（SC）未分画ヘパリン（UFH）；
- エノキサパリンおよびダルテパリンなどのSC低分子ヘパリン（LMWH）；および
- Fondaparinux（VTE の急性期の治療では LMWHと同じくらい有効）などがある。8
これらの薬剤は、ワルファリンなどの経口ビタミンK拮抗薬（VKA）に移行しながら使用することができます3。
VTEに対する抗血栓療法に関する2012年米国胸部疾患学会（ACCP）ガイドラインでは、（UFH静注またはSCではなく）LMWHまたはフォンダパリヌクスによる初期治療が推奨されています。 このガイドラインでは、主に患者の利便性に基づいて、LMWHの1日1回投与が1日2回投与よりも推奨されているが、これはデータ全体の質に基づいて弱い推奨（2C）となっている。 この推奨は、ティンザパリン、ダルテパリン、ナドロパリンなどのLMWHの1日投与量が1日2回投与と同等である場合にのみ適用される（すなわち、ダルテパリンは100単位/kg BIDと200単位/kg dailyで投与可能である）。 重要なことは、エノキサパリンは1日2回投与（1mg/kgを1日2回）と同等の1日1回投与（2mg/kg）については検討されていないことです。 さらに、ある研究では、エノキサパリン1.5mg/kgの1日1回投与は、1mg/kgの1日2回投与より劣るかもしれないと示唆されています。したがって、現時点では、LMWHエノキサパリンにこの推奨を適用するには注意が必要です3、27、28 (2012/08/28 更新)
最初の2日間は通常1日量5mgで同時に開始しますが、その後の投与は目標の国際標準比 (INR) 2.0 ～ 3.0 に達するよう調整する必要があります。 非経口薬は最低5日間、INRが>2.0 で24時間以上経過するまで投与する必要があります3
新しい第Xa因子阻害薬リバーロキサバンおよび直接トロンビン阻害薬ダビガトランはワルファリンに代わる有望な経口剤です9-11。 しかし、どちらの薬剤も現在VTE治療薬としてFDAに承認されておらず、また現在のガイドラインでも推奨されていません（DVT治療に関するデータが限られており、出血リスクが懸念されるため）3、12、13 一般的な抗凝固薬の比較については表2（上）を参照してください3、14-17
抗凝固療法の期間について説明します。 急性期DVTの抗凝固療法は少なくとも3ヶ月間継続する必要があり、これより短い期間では再発率が高くなります。 患者の再発リスクによっては、より長期の治療が必要な場合もあります3。
ACCPガイドラインでは、一次因子、二次因子、追加因子を用いて再発のリスクを推定しています（表3、p.参照）。 19参照）、以下の期間を推奨しています。
- 誘発された最初のエピソード：3ヵ月（近位または遠位、手術または手術以外の一過性の危険因子によって誘発）;
- 誘発されていない遠位の最初のエピソード：3ヵ月。 3ヶ月（下記の「孤立性遠位型DVTに関する考察」を参照）。
- 誘発されていない近位部の初回エピソード：出血リスクが低～中程度の場合は無期限、出血リスクが高い場合は3ヶ月。
- 誘発されていない再発。 出血リスクが低～中程度であれば無期限、出血リスクが高ければ3ヶ月、
- 活動性の癌を持つ。 3,18
これらの治療期間のガイドラインは、患者の希望、（ワルファリン服用者の）正確なINRモニタリング能力、治療費、併存疾患などの他の要因に基づいて個別に設定する必要があるかもしれません3
孤立性遠位型DVTに対する考慮事項。
DVTが初めて発症し、重大な症状や進展の危険因子（例：Dダイマー陽性、近位静脈に近い広範囲の血栓、可逆的誘発因子がない、活動性の癌、入院患者、VTE既往）がない患者は、抗凝固療法の必要がない場合もあります。
上肢DVT（UEDVT）に対する考慮点。 上肢DVTに対する抗凝固療法は、上記の下肢DVTのガイドラインと概ね同じですが、いくつかの注意点があります。
カテーテルに関連したUEDVTの場合、最低3ヶ月の抗凝固療法が必要です。3ヶ月を超えてもCVCを留置している場合は、カテーテルを抜くまで抗凝固療法を継続する必要があります。 非誘発性UEDVTは下肢DVTよりも再発リスクが低く，無期限ではなく3ヶ月の抗凝固療法が推奨される3
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Table 2. 抗凝固薬の比較3,14-17
機械的治療
足首で30mmHg～40mmHgの圧力で膝丈の段階的圧迫ストッキングなどの非薬理療法は、抗凝固療法と併用すると血栓後症候群（PTS）の病的状態を軽減することができます。 症状のある患者が可能な限り早く、最低2年間圧迫ストッキングを使用することで、PTSの発生率を50％減少させることができます。
太もも丈のストッキングは膝丈よりも効果的ではなく、多層圧迫包帯はDVT後の最初の1週間の症状を緩和するかもしれませんが、1年間のPTS発生率は減少しません21,22。 早期の移動は、PE、DVTの拡大、死亡のリスク上昇とは関係ありません。患者は、身体的に可能な限り早く移動すべきです。23,24
薬物療法による血栓溶解
急性DVTに対して、ACCPガイドラインは、薬物療法（全身またはカテーテル指示血栓溶解と機械的血栓溶解）のみならず抗凝固療法を推奨します。 抗凝固療法にもかかわらず静脈壊疽が差し迫っている稀な患者は、血栓溶解療法が明らかに適応となる唯一の臨床シナリオである。 3
下大静脈フィルターの役割
下大静脈フィルターの最適な役割は依然として不明である。 1件の無作為化試験で，下大静脈フィルターが，全身性抗凝固療法と併用した場合と全身性抗凝固療法のみの場合では，短期的にはPE発生率の低下と関連するが，長期的にはDVT再発の増加となり，死亡率や大出血には差がないことが判明したのみである。 25,26
ACCPガイドラインでは、下肢の急性近位性DVTで、抗凝固療法が禁忌の患者のみにIVCフィルター留置を推奨しています。 禁忌が解消されれば、通常の抗凝固療法を開始することができます。 IVCフィルターと抗凝固剤の併用は推奨されません。 3
症例に戻る
この患者は、可逆的危険因子（手術）による誘発性DVTで、他の臨床的危険因子はありませんでした。 DVTの家族歴は重要ではありません（彼女の兄は>50 歳のときに発症しました）。 この患者はLMWHまたはフォンダパリヌクスで治療されるべきで、ワルファリンの投与を開始し、目標INRを2.0〜3.0として少なくとも3ヶ月間治療する必要がある。
ボトムライン
入院患者において、DVTの治療にはLMWH、フォンダパリヌクス、またはヘパリン静注（腎不全の患者において）による即時抗凝固とワルファリンへの移行、および目標INR 2.0 ～ 3.0 を行う必要があります。 新しい経口抗凝固剤はDVTの急性期治療に有効である可能性がありますが、さらなる試験が必要です。
セバスキー博士はカリフォルニア大学サンディエゴ校の病院医学部で助教授を、デコルテ博士は医学部で助教授を務めています。 静脈血栓塞栓症予防プログラムに対する行政の支援を得るためのTalking Points。 米国保健省& Human Servicesのウェブサイト。 で入手可能。 http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm.
SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm282820.htm. 2012年3月12日アクセス）
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