慢性心不全、うっ血性心不全。 収縮期心不全
慢性心不全
同義語
うっ血性心不全
収縮期心不全
関連疾患
心筋症
急性減圧障害
問題の概要
慢性心不全はよくあることです。 米国だけでも 500 万人以上の人がこの診断を受けており、毎年 60 万人以上の患者が新たに診断されています。 同時に、この疾患プロセスに関連する罹患率と死亡率は驚異的です。毎年 100 万人以上が入院し、年間約 30 万人が死亡し、メディケア最大の支出となっています。
慢性心不全は、多くの臨床条件によって引き起こされます。最も一般的には、冠動脈疾患によるものです。 とはいえ、心筋炎、高血圧、弁膜症、遺伝性心筋症、薬物・毒素、結合組織病など、虚血性ではない病因も数多く存在します。 実際、慢性心不全患者の約半数は、共通の病因が特定できない特発性心筋症です。
患者はさまざまな方法で慢性心不全を呈することがあります。 中には全く症状がなく、スクリーニング検査（例：心エコー検査）によって構造的な心疾患の証拠だけが確認される患者もいる。 患者によっては、心筋の要求が高まる条件下で悪化する軽度の症状を経験する。症状には、労作時の呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、末梢浮腫、および疲労が含まれる。
管理の要点
ほとんどの患者にとって、病歴、身体所見、および多くの補助的研究を用いた系統的評価は、慢性心不全の病因を見分けるのに役立つであろう。 冠動脈疾患が原因であると考えられる場合は，治療法として血行再建術の価値を慎重に検討する必要がある。
管理の重要な要素として、排尿障害を達成し維持するための利尿療法の使用、心筋の回復を促進しリモデリングを逆転させるための神経ホルモン（ACE阻害剤、アンジオテンシン受容体拮抗剤、アルドステロン拮抗剤）および交感神経拮抗（ベータブロッカー）療法の適用が挙げられます。 心室同期不全（QRS 拡大）を有する患者に対する心臓再同期療法、心臓突然死のリスクを有する重度駆出率低下患者に対する植込み型除細動器（ICD）の植え込み。
緊急時の管理
慢性心不全の管理は、患者が急性代償不全に陥らない限り、緊急事態になることはほとんどありません。 慢性心不全患者における治療の目標は、心機能を改善するための神経ホルモン拮抗薬（例：βブロッカー、ACE阻害薬/アンジオテンシン受容体拮抗薬、アルドステロン拮抗薬）の追加、排尿障害を確保するための利尿療法、突然死のリスクが高い患者に対するICD、同期不全の患者に対する心臓再同期療法、薬理的（例：…）な治療に重点を置いている。 また、末期心筋症患者には薬物療法（強心剤など）または機械的循環補助（補助人工心臓など）を行う。
診断
慢性心不全の患者は経胸壁心エコーで最もよく評価される。これは収縮機能障害の存在を確認し、駆出率を決定でき、他の構造的心疾患（例：弁狭窄または逆流、心房または心室中隔欠損、先天異常など）の証拠を排除するのに役立つ。 病因が特定できない場合、特に虚血性疾患の可能性がある場合、冠動脈の解剖学的構造を明らかにし、閉塞性冠動脈疾患の存在を評価するために心臓カテーテル検査（または別の診断手段）を検討すべきである。
注意深い病歴と身体検査は、患者が心不全の観点からどの程度補償されているかを判断するのに必須であり、また患者の心筋症の病因について重要な手がかりを与えるべきである。
検査研究
検査研究は病歴、身体検査、画像診断学を補完する必要がある。 血清電解質、腎機能マーカー、肝機能検査の異常は、減圧状態にあり、利尿作用の増強を含むより最適な薬物療法を必要とする患者の同定に役立つ。
鑑別診断
多くの疾患主体が心不全症状を模倣することがある。 呼吸困難、起坐呼吸、末梢浮腫、および他の一般的な心不全症状を呈するが、画像診断で駆出率が正常である患者の一部は、実際には拡張期心不全（すなわち、駆出率が保たれた心不全）である可能性がある。 同様の症状を呈する他の心肺疾患には、慢性血栓塞栓症、慢性狭心症/冠動脈疾患、肺高血圧症、および他の慢性肺疾患（例：間質性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患）があります。
確認検査
経胸壁心エコーは収縮機能低下患者の識別に役立つことがあります。 心不全患者では、特に急性に減圧したときにproBNPまたはBNPが上昇することがある。 十分な代償があり、血液が豊富な場合には、BNPまたはproBNPは上昇しないことがある。 さらに、proBNPとBNPの値は、より肥満した人において低くなる傾向がある。
特異的治療
利尿剤：体液排泄を増加させることにより、ユーボレミア状態を維持するように働く。これらの薬は症状を改善するが死亡率は低下せず、実際には腎機能に害を及ぼすことがある。 チアジド系利尿薬、ループ利尿薬などがある。 経口投与、ボーラス投与、持続静脈内注射のいずれでも可能である。
ACE阻害薬：アンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を阻害する；血管収縮、心筋細胞肥大、アルドステロンとバソプレシン放出を減少させる；入院と死亡を減らす
アンジオテンシン受容体遮断薬：ACE阻害薬は、アンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を阻害する。 アンジオテンシンⅡの作用を阻害する。ACE阻害剤と同様の作用がある。入院や死亡率を減らす
アルドステロン拮抗薬：アルドステロンと受容体の結合を阻害する。ナトリウム貯留や心筋線維化を抑える。入院や死亡率を減らす
βブロッカー：βブロッカー。 交感神経の活性化で見られる不整脈、血管収縮、ナトリウム貯留、レニン放出を減少させる；入院と死亡率を減らす
ジゴキシン：Na/K ATPaseを介してNa+の輸出を阻害し、カルシウム貯留と強心作用を促進する；入院を減らすが、死亡率は減らさない
ヒドラジンと硝酸剤：ヒドラジンと硝酸剤は交感神経系の活性化で見られる、不整脈と血管収縮とナトリウム貯留、レニン貯留、強心作用を減らす；死亡率は減らさない
ジゴキシンは、交感神経の活性化で見られる、不整脈と血管収縮、ナトリウム貯留を減少させる。 は、すでに最適な内科的治療を受けている中等度から重度の心不全症状のアフリカ系アメリカ人において、全生存期間を改善する
薬剤と用量
利尿剤
ラシック：初期用量20-80mg、最大600mg/日使用可能、経口または静脈内投与可能
トルセミド：初期用量10-20mg、最大200mg/日与えることができる
ブメタニド：0.5-2mgの初期用量；20mg/日まで投与可能
メトラゾン：1-5mg
エース阻害薬
カプトプリル：開始用量6.25-12.5mg TID；目標用量50mg TID；最大用量100mg TID
エナラプリル：開始用量 2.5mg BID；目標用量10mg BID；最大用量20mg BID
リシノプリル：開始用量2.5-5 mg DAILY；目標用量 20 mg DAILY；最大用量 40 mg DAILY
ラミプリル：開始用量 1.25-2.5 mg DAILY；目標用量 10 mg DAILY；最大用量 10 mg BID
β遮断薬
メトプロロールコハク（トップロルXL）：開始用量 12.5 mg DAILY；目標用量 100-200 mg DAILY
カルベジロール：開始用量3.125 mg BID; target dose 25 mg BID
Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY
Angiotensis receptor blockers
Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY
Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY
Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID
Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)
Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID
Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)
Aldosterone antagonists
Spironolactone: starting dose 12.5 mg DAILY; 目標用量 25 mg DAILY
エプレレノン：開始用量 25 mg DAILY; 目標用量 50 mg DAILY（MI後の心不全患者に使用）
難治性例
難治性例、特に利尿が困難な場合、利尿剤を増やす、静脈内投与を変更、持続静脈内投与、第2利尿剤追加を検討すること。
疾患モニタリング、フォローアップ、および処分
治療に対する期待される反応
治療の目標は、臨床的な排尿を達成し、心収縮力を向上させることである。 患者によっては，エビデンスに基づく心不全薬物療法（適応があれば再同期機械療法も）を追加することで，生存率が向上し，心臓の収縮力が正常な状態に戻ることがある。 他の患者さんでは、収縮機能障害は残るかもしれないが、症状はかなり改善される。 また、心筋症が進行し、ICD、補助人工心臓、心臓移植などの高度な心不全治療を考慮しなければならない患者さんもいます。
誤診
利尿剤治療で患者の症状が改善しないとき、または利尿剤の開始後に臓器灌流が損なわれたとき（急性腎不全、低血圧などの発症）、別の診断を検討する必要があります
経過観察
すべての患者は、専用の心不全クリニックで経過観察を受けることで利益を得ます。 これらのクリニックのほとんどは集学的であり，重要な教育や証拠に基づく心不全薬物療法の漸増を行う。 患者は通常、先に概説した薬物の開始と漸増の両方において、非常に綿密にフォローされる。
病態生理学
心不全は、心臓が身体の代謝要求を満たすことができないために生じる複雑な臨床症候群である。 慢性心不全の患者は、交感神経系と同様に神経ホルモン系の両方がアップレギュレーションされています。 この活性化は、ナトリウムの貯留、体液の貯留、血管収縮、心臓の線維化、筋細胞の肥大、不整脈の増加などの病理学的効果をもたらします。
米国だけでも 500 万人を超える人々が、慢性心不全の診断を受けたことがあります。 患者の大半は、閉塞性冠動脈疾患による心筋症や、過去の心筋梗塞の後遺症として発症しているはずです。
予後
心不全は進行性の疾患です。 初期の、エビデンスに基づいた薬物療法の目標は、この病的な進行を止めることであり、場合によっては心筋の傷害を元に戻すことである。 慢性心不全の患者は死亡リスクが高く、前述の薬剤の多くはこの効果を減弱させるものである。 ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、アルドステロン拮抗薬、βブロッカーはいずれも入院を減らし、生存率を向上させる。
持続的な収縮機能不全が続き、心不全の代償として頻繁な入院が必要な患者の場合、死亡率はかなり高くなります。 末期心筋症に進行した患者には、高度な心不全治療が必要となることが多い。 強心療法（例えば、ミルリノンやドブタミン）は症状を改善するが、実際には生存率を低下させる。
看護師および関連医療従事者に対する特別な配慮
N/A
エビデンスは何か
“AHA Statistical Update”. Circulation. 119巻. 2009年。e21慢性心不全患者の最新統計
Jessup、M、Brozena、S. NEJM。 2003年。2007年。慢性心不全患者の管理に関するガイドライン
Levy、W.Circulation。 835-842ページ。 慢性心不全患者におけるICDの使用に関するガイドライン」
Levy, W. Circulation.