最適な糖尿病治療薬とは？ 心臓の健康を守れるもの

With Deepashree Gupta, MD, and Matthew Freeby, MD

あなたの糖尿病をコントロールするには、どの薬を服用するべきでしょうか？ これは、心臓の健康状態や腎臓病のリスクなど、個人的な病歴などいくつかの重要な要素を医師が考慮した上で、答えを出す必要がある質問です。 2型糖尿病（T2D）を患っているだけで、心臓病のリスクが高まるので、両方の症状に同時に取り組む必要があることは、主治医も間違いなく話しているはずです。

ありがたいことに、ここ数年で、血糖をコントロールし、心臓病に関連するリスクを軽減する能力を持つ、より多くの薬が利用できるようになりました、と Deepashree Gupta, MD, カリフォルニア大学ロサンゼルス校 (UCLA) デヴィッド ゲフィン医学部内分泌学助教授と UCLA 健康 Westlake Village.

Gupta 博士は「非常に多くの新しい薬」について話しました。

糖尿病の薬物治療の変遷を振り返って

まず、彼女は現実的な言葉で、リスクを整理してくれました。 「糖尿病は、冠動脈性心臓病および心血管死亡のリスクを 2 ～ 4 倍に高めます」2 と、彼女は言います。したがって、血糖値を適切に管理することは、心臓病のリスクを軽減することと同じくらい重要なのです。

過去数年間、研究試験は、糖尿病治療薬が血糖値に与える影響だけに焦点を当てていたと、Gupta博士は言います。

2007年まで、食品医薬品局（FDA）は、糖尿病治療薬が患者の使用承認を得るために、許容できる安全性プロファイルで血糖値を持続的に下げることだけを求めていました。

臨床試験中にロシグリタゾン（アバンディア）が心臓発作のリスクをほぼ2倍（43%）高めることが判明したときにすべてが変わりました3 「2008年からこの薬の使用が極めて制限されています」と彼女は述べています。 「これは、特に新しい糖尿病薬にとって、大きな分岐点となりました」

この驚くべき発見を受けて、FDA諮問委員会はアバンディアに心臓発作リスクの増加に関する枠付き警告を追加するよう要求しました。 FDA は、アバンディアを処方する前に、リスク評価とリスク軽減手順を要求するという追加ステップを踏み、患者のリスクよりも利点が大きいことを確認したと、Gupta 博士は言います。

新しい糖尿病治療薬の中心は心臓病対策

その時点から、新しい薬は、既存の薬と比較して、心血管系リスクの許容できない増加がないことを臨床試験で証明することによって、安全性を示さなければならなくなりました。

この FDA のガイダンスは、新しい糖尿病治療薬の開発に大きな影響を与えました。4 すなわち、糖尿病治療薬でグルコース コントロールを改善するための試験を行う際に、心臓のリスクを考慮するようにすべての臨床試験に影響を与えました。 「

最も注目されているのは、ナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤とグルコース様ペプチド-1（GLP-1）作動薬という2種類の薬物です。

SGLT-2阻害薬の例としては、カナグリフロジン（インボカーナ）、ダパグリフロジン（ファルキシガ）、エンパグリフロジン（ジャーディアンス）などが挙げられます。 これらの薬剤は、腎臓が血液中にグルコースを再吸収するのを阻害することにより効果を発揮します。

GLP-1アゴニストには、デュラグルチド（トゥリシティ）、エキセナチド（バイエッタ）、リラグルチド（ビクトーザ）などがあります。

糖尿病治療計画に第二の薬を加える利点

SGLT-2阻害剤は、心血管系の死亡および鬱血性心不全による入院のリスクを低減することが示されています5、6。

博士が引用した研究の中に、糖尿病と確立した心臓病の両方を持つ7000人以上の患者を約3年間追跡調査したJardianceに関するものがあります5。

2016年、FDAは、心臓病と2型糖尿病の両方を持つ成人患者における、心臓病関連の死亡リスクの低減という、ジャーディアンスの新たな適応を認めました6。

GLP-1は、心血管死や心臓発作や脳卒中などの心臓病イベントを減らすことが示されています7。この効果を実証した研究の中には、9,300人以上の患者を約4年間追跡し、参加者の半数にリラグルチド（ヴィクトーザ）、残りの半数にプラセボが投与された研究があります。 7

研究者たちは、少なくとも1回の心血管イベント、非致死的な心臓発作、または脳卒中を経験したT2D患者の死亡率を調べ、ビクトーザを投与された患者とプラセボを投与された患者を比較しました。

2013年、FDAはロシグリタゾンの処方・調剤の制限を一部解除しました。 これは、2009年の研究「Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes（RECORD）」試験で、心血管リスクの超過が示唆されなかったためです

しかし、Gupta医師は慎重に使用すべきと考えていると述べています。 「しかし、Gupta博士は、この薬は慎重に使用されるべきであると述べている。 しかし、腎臓病の患者リスクに関する懸念は、治療計画において考慮する必要があります。

糖尿病管理におけるもうひとつの転機は2017年に訪れました。FDAはリラグルチド（ヴィクトーザ）の新しい適応をOKし、この糖尿病薬は成人における心臓病関連のすべての主要有害イベントのリスク軽減を目的として承認されたことを意味します8。

SGLT-2阻害剤であるertugliflozinに関するさらに別の試験の結果は、2020年に予定されているとGupta博士は言います。

もうひとつの一般的な糖尿病治療薬であるジペプチジルペプチダーゼ4（DPP-4）は、心血管リスクに対して「中立」と考えられています、と博士は言います。 DPP-4の例としては、シタグリプチン（ジャヌビア）、サキサグリプチン（オングリザ）、リナグリプチン（トラジェンタ）、アログリプチン（ネシーナ）などがある。 これらは、インスリンの分泌を促進する役割を持つインクレチンの濃度を高め、グルカゴンの産生を抑制し、胃の排出を抑えることで、血糖値を調整する。

別の薬を飲むよう勧められたら、医師の指示に従う

このプログラムは、糖尿病の治療に関する現在の議論を非常にうまくまとめていると、UCLA医療センター（サンタモニカ）の内分泌学者で、会議を主宰したUCLAデビッドゲフィン医学部のゴンダ糖尿病センター長、Matthew Freeby（MD）氏は言います。

医師たちは、慢性的に血糖値が上昇すると、目や腎臓、足などの細い血管（微小血管）の合併症が増えることを知っていると、フリービー医師は言います。 糖尿病が長年にわたってうまくコントロールされていれば、この問題に関連するリスクは大幅に軽減されます。 「

糖尿病治療薬に関連する心臓病の転帰に焦点を当てた新しい研究の結果、GLP-1受容体作動薬とSGLT-2阻害薬の2つのクラスが心臓の健康に良い影響を与え、CVDによる脳卒中と死亡のリスクを低減することが明らかになりました。

ピオグリタゾン（アクトス）が脳卒中のリスクを減らすことが示されている一方で、他のクラスの薬剤が心臓病に良い影響を与えることを示すデータはほとんどないと彼は述べています。 「

2型糖尿病患者に対する標準的な治療法は、地中海食と毎日の身体活動を取り入れたライフスタイルの指導を受け、メトホルミンの服用から始めることですが、医師は現在、メトホルミンによる2次治療など、これらの新しいクラスの薬剤を早期に追加する利点について理解を深めていると、フリービー博士は述べています。

「糖尿病を患っている人は、これらの薬の潜在的なリスクと利点について、プロバイダーと話し合うべきです」と彼は言います。そして、血糖コントロールを改善し、心臓の健康を守り、体重増加を避け（または持続可能な体重減少をサポート）、健康全般に影響を与える可能性のある他の健康リスクを考慮し、正しい薬を選択するために、他にどんなリスクに直面しているかを理解することです。

最も重要なポイントは、医師が2つ目（または3つ目）の薬を追加するよう勧めたとき、その重要性を理解し、定期的に服用することでしょう。もし、処方された薬の服用について、費用を含めて何らかの懸念があれば、それを医師に伝え、賢く健康を管理していることを確認しましょう。

医師たちは、この発表に関して金銭面の開示を行っていません。

ソース

1. Gupta D. So Many New Medications: それらは古いものよりも優れているか？ 2019年3月2日、カリフォルニア州ロサンゼルスで開催されたUniversity of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conferenceで発表されたものです。
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000（糖尿病患者の男女における死亡率の傾向、1971年から2000年）。 Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes.「心筋梗塞と心血管事故による死亡のリスクに対するロサグリタゾンの効果」。 N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. FDA ガイダンス文書、産業界向けガイダンス。 利用可能な場所： www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.（2型糖尿病におけるエンパグリフロジン、心血管アウトカム、および死亡率）。 N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. FDAは2型糖尿病の成人における心血管死亡を減らすためにJardianceを承認した。 利用可能なサイト： www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Accessed March 11, 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.（リラグルチドと2型糖尿病における心血管系アウトカム）。 N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. ノボ ノルディスク プレスリリース: ビクトーザ、米国で主要な有害心血管イベントのリスクを低減することが示された唯一の2型糖尿病治療薬として承認。 で入手可能。 https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.