淋病。男性患者の治療と管理に関する考察

11月 21, 2021admin

US Pharm. 2016;41(8):41-44.

淋病は米国で2番目に多い伝染病である。 2010年から2014年にかけて、この性感染症の割合は米国で10.5％増加した。かつて淋菌治療の第一選択薬であったセフィキシムは、他のいくつかのセファロスポリンと同様に急速に効力が衰えてきている。同様に、フルオロキノロン耐性淋菌も報告されている。その結果、これらの薬剤の使用は減少している。 CDC は現在、ほとんどの淋菌感染症にセフトリアキソンとアジスロマイシンの 2 剤併用療法を推奨しています。

多剤耐性淋菌は、米国ではクラミジア・トラコマティスに次いで 2 番目に多い感染症です1 。CDC は、> 米国では毎年 80 万の淋菌感染症が新たに発生していると推定しています1 。 2010年から2014年にかけて、全米の淋菌感染報告率は10万人あたり100.2例から110.7例へと10.5%増加しました（図1）2。この増加は、主に男性の淋菌感染者数が急増したことに起因しています3。

分類

淋菌感染症は合併症なしと複雑性に分類される場合があります。合併症のない感染症はより一般的で、菌血症を引き起こさない淋菌による尿路性器、肛門性器、咽頭の感染症が含まれる。 3,4

危険因子

淋菌の危険因子には、新規または複数のパートナーとの性的接触、同時パートナーのいる個人との性的接触、および現在淋菌に感染している人との性的接触が含まれます。その他の危険因子としては、非一夫一婦制のパートナーとの性的接触を行う際の一貫性のないコンドームの使用、淋菌感染の既往、金銭や薬物、その他の物品との交換による性交渉などがあります1

感染の拡大を防ぐため、CDCは<<<<25 歳の妊婦は、最初の妊婦訪問時にスクリーニングを受けるべきである。1

臨床症状

多くの性器淋菌感染症は無症状だが、これらの感染は女性よりも男性に症状が出やすい。5 男性の尿器症状には、尿道炎または副睾丸炎の兆候、例えば排尿障害や片側の精巣腫脹など5。咽頭淋菌感染症の患者は通常無症状ですが、症状がある場合は、咽頭痛や咽頭滲出液が含まれます5

淋菌の症状により、男性は合併症の発症前に医療機関にかかることが多いですが、他の人への感染を防ぐには十分ではありません。ほとんどの女性は、骨盤内炎症性疾患などの合併症を発症するまで無症状のままです1

いくつかの性行為感染・非感染病原体、および特定の非感染性プロセスが、淋菌感染で生じるものと類似した兆候および症状を呈する場合があります。 5 淋菌の微生物学的確定診断には、通常、核酸増幅検査（NAAT）が用いられる。男性の場合、尿道スワブで十分であるが、女性は膣スワブまたは子宮内膜スワブを採取する必要がある。 5 淋菌感染症が疑われる場合、NAAT が完了する前に経験的な治療が行われることが多い。多剤耐性N淋菌に対する新しい治療レジメンを含む最新のガイドラインが2015年に発表された1 淋菌感染症の治療レジメンの概要については、表1を参照のこと。子宮頸部、尿道、直腸の合併症のない淋菌感染症の治療に対する新しい推奨は、経口投与のアジスロマイシン1gの単回投与に加え、セフトリアキソン250mgのIM投与の単回投与である。これらの薬剤は、患者が確実に治療を完了できるよう、可能であれば医療機関の診療所で直接指導を受けながら投与する必要があります1。

治療の決定においてもう一つ重要視すべきことは、患者の服薬遵守です。これは他の多剤併用療法よりも、1回限りのアジスロマイシンの経口投与で可能性が高くなります。さらに、アジスロマイシンは合併症のない性器C型トラコーマティス感染症に有効な治療オプションです。したがって、淋菌とクラミジアの併発の可能性を考慮すると、この二重治療レジメンは魅力的な選択肢となります。 1 男性患者の場合、ドキシサイクリンは淋菌感染症による精巣上体炎または直腸炎の治療にも使用されることがあります4

治療時にセフトリアキソンが入手できない場合、セフィキシムが代替薬として使用されることがあります。しかし，淋菌はセフィキシムに対する耐性を高めている。セファロスポリンアレルギーのある患者には、ゲミフロキサシン320mgとアジスロマイシン2gの単回経口投与による二重治療も選択肢の一つである。 1

咽頭の合併症のない淋菌感染症は、合併症のない泌尿器や肛門の感染症よりも根絶がはるかに難しく、>90% の感染症の治癒率は非常に少数の抗生物質レジメンで達成されています1。 CDCは現在、合併症のない咽頭炎菌感染症患者に対し、アジスロマイシン1gの単回経口投与に加え、セフトリアキソン250mgをIM投与するレジメンを用いた治療を推奨しています。臨床試験では、セフトリアキソンによる咽頭感染の治療により、98.9%の治癒率が得られたことが示されています1

子宮頸部、尿道、直腸の合併症のない淋菌感染症の患者は、推奨される第一選択または代替レジメンで治療されていれば治癒のフォローアップ検査は必要ありません1

淋菌感染症は、咽頭、尿道、直腸の感染症とは異なります。合併症のない淋菌咽頭感染症の患者は、セフトリアキソンとアジスロマイシンで治療する場合、治癒判定は必要ありません。しかし、代替レジメンを使用する場合、患者は治療後14日目に医師のオフィスに戻り、治癒判定を受けるべきです。セフトリアキソンが使用できない場合は、セフォタキシム1gを8時間おきに最低7日間静脈内投与し、アジスロマイシン1gを単回経口投与します1,6。 CDCのガイドラインでは、関節炎-皮膚炎症候群の患者は、24～48時間後に臨床的な改善が見られれば、抗菌薬感受性を目安に経口療法に移行することができ、総治療期間は少なくとも7日間とされています1。淋菌性髄膜炎を発症した患者には、セフトリアキソン1～2gを12～24時間ごとに10～14日間静注し、アジスロマイシン1gを単回経口投与する。淋菌性心内膜炎を発症した患者には同じ薬剤を投与するが、セフトリアキンは少なくとも4週間投与すべきである1

抗菌性耐性

淋菌感染を治療するにあたり、医師は抗菌性耐性に注意すべきです。研究者は、スーパーバグとしての淋菌の出現と、将来的にすべてのクラスの抗生物質に対する耐性を持つ可能性について懸念しています7。この酵素は、ペニシリンのβ-ラクタム環を分解し、ペニシリンの治療効果に対して細菌を不感受性にする役割を担っています8。 2005年には、Gonococcal Isolate Surveillance Project（米国における淋菌感染症の動向を監視・報告するサービス）の89％の拠点でキノロン耐性淋菌が報告されています。この耐性のため、キノロンは、あらゆる種類の淋菌感染症の第一選択薬として推奨されなくなりました。3 アジスロマイシン単剤投与（2g単回経口投与）は、合併症のない尿路性器淋菌に対して有効であることを示していますが、淋菌はマクロライドに対して容易に耐性を獲得し、このレジメンでは胃腸の副作用が増加する可能性があるので推奨されていません1,3,9。 1930年代以降、淋病はスルフォンアミド、ペニシリン、テトラサイクリン、スペクチノマイシン、キノロン、マクロライド、および一部のセファロスポリンで治療され、耐性を獲得してきました。

2012年、世界保健機関は、淋菌に対する抗生物質耐性を低減するための世界行動計画を策定しました10。この計画には、早期発見と効果的な治療の奨励、患者のコンプライアンスの促進、患者の教育、監視および検査能力の向上、アドボカシーの強化、適切な立法・規制メカニズムの確保が含まれています10。

予防と管理に関する考察

既存の淋菌感染症には適切な治療が最も重要ですが、予防策も考慮し、患者と話し合う必要があります。患者から正確な性歴を入手することは極めて重要である。 CDCは、高リスクの患者のカウンセリングに性感染症（STI）とHIVのリスク評価を用いることを強調しています。これは、患者の性的パートナー、性行為、妊娠の予防、STIの予防、過去のSTIの履歴に関する詳細な情報を引き出すための詳細で自由な質問である「5つのP」の使用によって達成できます1。「5つのP」の方法は、患者のリスクプロファイルをよりよく理解するために医療従事者と患者の間で開かれた会話を育みます。

淋菌感染症の男性は無症状であることが多いため、長期間診断されないことがあり、高リスクの男性集団では予防が重要な優先事項となっています。 1

淋菌感染症の患者のパートナーが、診断または症状の発現前60日以内に患者と性的接触を持った場合、または患者の最後の性的パートナーであった場合は、評価と可能性のある治療のために紹介されるべきである。無防備な性交渉は、両パートナーの治療後7日間まで、またどちらかのパートナーが症状が出ている間は避けるべきである1

結論

米国における新しい淋菌感染のほとんどは、合併症なく、尿道、肛門、咽頭領域に関わるものである。菌血症、敗血症性関節炎、心内膜炎、髄膜炎を引き起こす合併症の感染は、それほど多くありません。安全でない性行為を行う人や、過去に淋菌感染症の既往がある人は、淋菌に感染するリスクが高くなります。最も適切な治療法を選択するためには、C 型トラコマチスとの併存を考慮する必要があります。セフトリアキソンとアジスロマイシンは、ほとんどの淋菌感染症に対する第一選択薬として推奨されています。二重治療に対する反復感染と潜在的な耐性の増加を抑えるために、本稿で取り上げた予防策は、曝露前と曝露後の両方の患者集団で強調されなければならない。早期発見、適切な抗生物質の選択、多剤併用療法レジメンの厳守、患者とのコミュニケーションが、淋病の効果的な管理には欠かせません。 Workowski KA, Bolan GA; CDC. 性感染症治療ガイドライン、2015年。 MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
2.CDC.性感染症治療ガイドライン、2015.1.1.1. 性感染症サーベイランス2014。アトランタ、GA。 U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
3. Newman LM, Moran JS, Workowski KA.（ニューマンLM、モランJS、ワークスキーKA）。米国における成人の淋病の管理に関する最新情報。 Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S84-S101.
4. Swygard H, Seña AC, Cohen MS.淋病の管理に関する最新情報。合併症のない淋菌感染症の治療。 UpToDate。www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-gonococcal-infections。 2016年2月12日アクセス
5. Ghanem KG. 成人および青年における淋菌感染症の臨床症状および診断。 UpToDate. www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-neisseria-gonorrhoeae-infection-in-adults-and-adolescents. 2016年2月12日アクセス）
6.Goldenberg DL, Sexton DJ. 播種性淋菌感染症。 UpToDate. www.uptodate.com/contents/disseminated-gonococcal-infection. Accessed February 17, 2016.
7. Unemo M, Nicholas RA. 多剤耐性、広範囲薬剤耐性、治療不能な淋病の出現。 Future Microbiol. 2012;7:1401-1422.
8. CDC. CDC Grand Rounds: the growing threat of multidrug-resistant gonorrhea（CDCグランドラウンド：多剤耐性淋病の脅威の拡大）。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:103-106.
9.。キッドS、ワークウスキーKA. 米国における青年および成人における淋病の管理。 Clin Infect Dis. 2015;61(suppl 8):S785-S801.
10. 世界保健機関. 淋菌の抗菌薬耐性の広がりと影響を制御するための世界行動計画。スイス、ジュネーブ。世界保健機関; 2012.
11. McKie RA. Sexually transmitted diseases. www.ahcmedia.com/articles/78496-sexually-transmitted-diseases. 2016年5月1日にアクセスしました。