犬と猫の門脈シャント（Proceedings）

門脈シャント（PSS）とは、脾循環から門脈血をシャントし、肝臓を通過して直接全身循環に流す異常血管のことである。 毒素、ホルモン、栄養素、脱走した細菌、外因性薬物も肝臓を通過するため、肝性脳症（HE）になる。 肝の成長と大きさは、正常な門脈血流（肝血流全体の80％）と肝栄養ホルモン（インスリン、グルカゴン）により維持されている。 門脈血流が阻害されると、肝臓は萎縮し、さらに肝機能が低下する。 先天性門脈シャントの犬や猫では、HEに関連した複数の臨床症状を呈します。 治療や予後が大きく異なるため、単一の先天性シャントと複数の後天性シャントの鑑別は重要です。 先天性シャントに対する治療は、異常血管の部分的または完全な外科的結紮が選択されるが、後天性シャント患者では、これが致命的な門脈圧亢進症につながることがある。 原発性肝疾患（肝硬変など）に続発する門脈圧亢進症は、一般に後天性シャントを発症させる。

先天性門脈シャントは、単発か多発か、肝内か肝外かに分類されます。 5種類のPSSが報告されています。 PSSの80%は単回、72%は肝外、95%は門脈と尾静脈の間である。

肝性脳症

肝性脳症（HE）は、通常肝臓で抽出される全身循環中の神経毒の蓄積に関連しています。 HEの最も一般的な2つの原因は、肝不全（肝機能の著しい低下を伴う）またはPSSです。 アンモニア、メルカプタン、トリプトファン、芳香族アミノ酸、短鎖脂肪酸、「偽」神経伝達物質、γアミノ酪酸などが、HEの病態に関与する主要な毒素として知られている。

アンモニアは、腸内細菌による食事性または内因性のタンパク質やアミノ酸の分解に由来しています。 腸内の正常な細菌叢に含まれるウレアーゼ陽性菌は、尿素からアンモニアを生成する。 肝臓では、門脈循環によって運ばれたアンモニアが尿素に変換される。 しかし、PSS患者では、アンモニアは変化しないまま全身循環に分布し、強力な神経毒として作用する。 また、血液脳関門の透過性を増加させる。 また、アンモニアは抑制性神経伝達物質の脳内濃度を上昇させる可能性がある。 アンモニアは強力な神経毒であるが、患者のアンモニア血中濃度と神経学的徴候の重症度との間には相関がない。 このことは、他の毒素の重要性を示唆していると思われる。

メルカプタンは、腸内細菌によるメチオニンの代謝の結果生じるものです。 メタンチオールは、メルカプタンの最も毒性の高い代謝物です。 低用量では、アンモニアや短鎖脂肪酸と相乗的に作用し、HEや昏睡を誘発します。

中鎖トリグリセリドの代謝は、短鎖脂肪酸（SCFA）（酪酸、オクタン酸、吉草酸）を生成します。 SCFAは脳のエネルギー代謝を変化させますが、アンモニアやメルカプタンよりも神経毒性は低いとされています。

HEの病因に関与していると思われるその他の毒素には、フェノール類、胆汁酸塩、「中間分子」などがあります。 これらの神経毒は単独ではHEを誘発しませんが、アンモニアと相乗効果を発揮します。

HE発症時には、循環中の芳香族アミノ酸（AAA）（フェニルアラニン、チロシン、トリプトファン）の濃度が上昇する。 AAAは、弱い神経伝達物質や抑制性神経伝達物質の合成を誘導する。 フェニルアラニンとチロシンは弱い神経伝達物質（オクトパミンとβ-フェニルアラニン）の合成の前駆体であり、トリプトファンは強力な阻害物質であるセロトニンの前駆体である。 トリプトファン単体では神経毒性が強く、神経症状を誘発することがある。 抑制性神経伝達物質であるガンマアミノ酪酸（GABA）は、HE患者の脳脊髄液中で濃度が上昇していることが確認されています。 GABA様活性物質は、消化管内の細菌によって産生される。 GABAは、脳内のベンゾジアゼピン受容体に結合する抑制性神経伝達物質であり、HEの病態における重要性は議論のあるところである。

診断

臨床所見

PSSの患者には犬種や性別の偏りはないが、純血種の犬の発生率は高いようである。 シュナウザー、ヨークシャーテリア、バーニーズマウンテンドッグ、ハスキー、ジャーマンシェパードドッグ、アイリッシュウルフハウンドが最も多くみられます。 PSSの患者さんの多くは約1歳で診断されますが、臨床症状は早ければ6週間、遅ければ8歳で出現することがあります。

PSSの患者さんで最も一貫して見られる兆候は、小柄な体格、成長不全、および体重減少です。 また、肝性脳症、胃腸障害、尿路異常、薬物不耐性を示すこともある。 肝性脳症の最も一般的な兆候は、無気力、抑うつ、運動失調、頭部圧迫、皮質盲、発作です。 犬や猫では行動の変化も報告されています。 猫では、しばしばプチアリズムを呈します。 HE の病因のため、PSS 患者の 25%はタンパク質食の摂取により臨床症状が増悪する。 食欲不振、嘔吐、薬物療法に反応しない下痢が一般的な消化器症状である。 まれに、犬は多食性であることがあります。 多尿、血尿、排尿困難は、PSS患者における尿酸塩結晶に関連した一般的な徴候である。 肝臓の酵素ウリカーゼは、プリン代謝の副産物である尿酸を水溶性のアラントインに変換するのが一般的です。 おそらく、PSS患者における高尿酸血症および高アンモニア血症は、尿酸およびアンモニアの排泄を増加させ、その結果、アンモニウムビウレート結晶の形成につながるものと思われる。 PSSの患者さんは、ベンゾジアゼピン系、バルビツール酸系、フェノチアジン系が使用されている場合、手術後の回復時間が長くなります。 これらの薬物は、解毒のために正常な肝機能を必要とするため、半減期が長くなる。 臨床症状は、発症時に極めて多様であるため、診断が混乱することがある。

検査所見

PSS患者における臨床検査所見もまた、様々です。 犬の50％、猫の15％が微小球性正常貧血を有しています。 アルカリフォスファターゼ（ALP）とアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）は通常、軽度の上昇を示します。 ALPの上昇は、若齢動物における骨のターンオーバーに一部起因する。 ビリルビンは、胆汁の流れに障害がなく、遊離ビリルビンを抱合するのに必要な肝臓の機能はごく一部であるため、一般に正常である。 BUN の減少は、アンモニアから尿素への変換が減少するためで、PSS 患者の 64%に認められる。 低血糖は、肝臓によるインスリン代謝の低下と肝グリコーゲンの貯蔵不足による一貫した所見である。 門脈シャントは高グルカゴン血症を引き起こす可能性がある。 低コレステロール血症は65％の症例に認められる。 PSS患者では蛋白質、特にアルブミンレベルが低下する。 ある研究では、90%の犬でアルブミン濃度が低下していました。 肝細胞はアルブミン合成を担っています。 PSS患者では肝機能が低下しているため、アルブミンの産生が低下しています。 低アルブミン血症が重症化すると、腹水がたまる可能性があります。

肝機能検査は、PSSの診断に重要です。 ブロモスルホフタレイン、アンモニア耐性、胆汁酸が最もよく使われる検査である。 しかし、胆汁酸は門脈の全身血管流に依存する唯一の検査である。 胆汁酸の血漿濃度は、腸肝循環に依存する。 胆汁酸の評価はATTと同様に循環器系異常の検出の感度が高い。 食後の胆汁酸を評価することにより、PSSの空腹時値の診断能力を向上させることができる。 12時間の絶食後、静脈血を採取し、食前胆汁酸の濃度を測定する。 動物には高タンパク食を与えます。 食後2時間後に血清胆汁酸濃度を測定する。 空腹時の胆汁酸の正常値は、犬で< 5μM/l、猫で< 2μM/lである。 食後の正常値は、< 犬で15.5μM/l、< 猫で10.0μM/lとされています。

泌尿器科の検査では、アンモニウムビウレートの結晶が見つかることがあります。 尿路結石は診断上重要な所見であり、PSS患者の50～64%で報告されている。

放射線所見

超音波検査は、PSSの診断に用いることができる。 超音波検査は肝内シャントに対して非常に感度が高い。 腹部レントゲン写真では、腹部脂肪が減少するため、全身的に造影剤が減少する。 肝臓の大きさは一般的に縮小し（萎縮）、腎臓は肥大する。

PSSの診断には、過テクネチウム酸99mを用いた直腸門脈シンチグラフィが選択されます。 これは、門脈循環の健全性を検査する非侵襲的な手法です。 注腸後、1mCi/kgの99m テクネチウムパーテクネテートを小児用軟性プラスチック製栄養チューブで下行結腸に留置する。 注入直後から3分間、ガンマカメラで画像を記録する。 正常な犬では、放射性同位元素の肝臓での取り込みは、心臓での取り込みより高い。 しかし、PSSが存在する場合、心臓での取り込みが肝臓での取り込みより高く、早い。 シャント率は、シャントの重要性を示すものである。 正常な犬のシャント率は< 10%であるのに対し、PSSの犬は> 50%と言われています。

治療

手術はPSSの治療法として認識されています。 肝臓は門脈血流による肝栄養素を必要とするため、シャントされた血流を手術で生理的な方向に修正しなければ、肝機能の悪化が予想されます。 内科的治療ではこの変化は改善されないため、長期間の生存は期待できない。 ある研究では、内科的治療を受けた8頭中2頭だけが6ヶ月後も生存していた。 一般に2ヶ月から2年の余命が報告されているが、実際の期間は門脈血流の量に依存すると思われる。 洞液に肝栄養素の流れを回復させることで、実質的な肝再生と機能障害の回復が期待できる。

薬物療法

術前の薬物療法は、肝性脳症の急性症状（昏睡、痙攣、異常行動）を抑え、麻酔や手術に適した状態にするために行われるものである。 薬物治療の目的は、アンモニウムの産生と腸からの吸収を減少させることである。 発作や昏睡を起こした患者には、輸液療法、ベタジン浣腸、ネオマイシン（20mg/kg）またはメトロニダゾール（7.5mg/kgを1日3回）、経口投与が可能な場合はラクツロースなどの緊急治療が必要である。 高窒素血症は腸管でのアンモニア産生を増加させ、脳症状態を悪化させるため、脱水は積極的に治療する必要があります。 2.5％のブドウ糖を含む0.45％NaClを用いた補液が推奨される。 肝疾患の動物は低血糖になりやすく、ナトリウムを保持する傾向があります。 発作を抑えるためのベンゾジアゼピン系薬剤やバルビツール酸系薬剤は、薬剤感受性が高くなるため、慎重に使用する必要があります。 頭蓋内圧を下げるためにマンニトール（0.5 mg/kg 静注）を使用することができる。 電解質異常や酸塩基平衡異常は、生化学的プロフィールに基づき、必要に応じて修正する必要がある。 24～48時間、すべての経口摂取を停止する。 ベタジン浣腸と抗菌薬療法により、大腸の細菌叢を減少させます。 動物が安定し、改善したら、HEに対する慢性的な治療を開始し、手術を計画する必要があります。 抗菌療法とラクツロースは、大腸内細菌叢を減少させることでアンモニア産生を減少させます。 ラクツロースは腸内を酸性化することにより、アンモニアの吸収を抑え、通過時間を短縮し、大腸内細菌数を減少させる作用があります。 使用するラクチュロースの量は、犬で1日3回、2.5mlから25mlと極めて多様である。 腸内のアンモニア量を減らすにはタンパク質制限食が必要である。｜理想的な食事は、消化率が高く（大腸内細菌に達する残留物が少ない）、生物学的価値の高いタンパク質（分岐鎖アミノ酸とアルギニンが多く、芳香族アミノ酸とメチオニンが少ない）を含み、消化率の高い炭水化物を主なカロリー源としたものである。 タンパク質の含有量は、犬で14〜17％、猫で30〜35％であることが望ましい。

外科的治療

PSSの患者は、肝機能障害のために薬物の吸収、代謝、クリアランスが低下します。 鎮静にはフェンタニルを使用することができる。 イソフルランによるマスク導入の後、気管内挿管を行う方法が選択される。 手術中および術直後は血糖値維持のためブドウ糖（2.5%）の投与が重要である。 周術期にセファロスポリンを投与することが推奨される。 PSSの操作中に腸管に虚血が起こり、細菌塞栓を起こす可能性がある。

手術手技

シャントの同定

門脈系を探るために、剣状突起から恥骨まで標準的な腹部正中線開腹術が行われる。 門脈および尾部大静脈は、十二指腸を内側に後退させることで位置確認する。 門脈は中十二指腸の最も背側で尾静脈の腹側に同定される。 尾静脈は異常血管を確認するために検査する。 通常、腎静脈および腹膜静脈から肝門に至るまで、腹側で尾静脈に入る血管はないはずである。 この部分の血管はすべて肝外シャント血管として疑うべきである。 大静脈のこの部分の乱れは、シャントの可能性を見つけるもう一つの重要な手がかりとなる。 異常が認められなければ、左大網囊に入り、門脈からのすべての支流を確認する。 多くの場合、シャント血管は犬では胃脾静脈から、猫では左胃静脈からきている。 シャント血管が見つからない場合、肝内シャントの調査を開始する。 肝臓から頭側の肝静脈の検査と肝葉の拡張の検査が、肝内シャントの鑑別の第一歩である。

シャントの結紮

手術時にシャントを完全に閉塞させることは、より良い予後と関連します。 しかし、肝実質が血流量の増加に対応できないため、手術時に完全閉塞が不可能な場合があります。 その結果、門脈圧亢進症になる。 PSSの閉塞は、従来、シャントの周囲に縫合糸を配置し、門脈圧を測定しながら締め付けることで行われてきた。 この手法により、15〜20％の症例で急性または慢性の門脈圧亢進症が発生した。 急性門脈圧亢進症はほとんどの症例で死亡に至った。 慢性門脈圧亢進症は腹水や後天性シャントの開通を誘発する。

これらの問題を緩和し、PSSの完全閉塞を達成するために、アメロイド収縮器またはセロハンバンドを用いて段階的閉塞が行われてきました。 いずれも4～8週間かけてゆっくりとPSSを完全閉塞させるものである。 肝実質部は門脈圧亢進を引き起こすことなく、血流量の増加に対応することができる。

術後治療

術後、患者は門脈圧亢進症の兆候（敗血症、腹痛、血性下痢、腹水）がないか調べられる。 門脈圧亢進の兆候があれば、患者を手術室に連れ帰り、縫合を解く。 結紮を解かなければ、敗血症性ショックで死に至る。 手術中および術後の低体温は積極的に改善する必要がある。 ブドウ糖（2.5%）の静脈内投与が維持される。 肝内PSSの部分結紮の合併症として、門脈の血栓症が報告されている。 PSS結紮術の合併症として、術後発作が報告されており、予後不良である。 発作は術後すぐに起こる場合と3日以内に起こる場合があります。

PSSの治療に伴う外科的死亡率は20%と高い可能性があります。 術中および術後直後が最も重要である。 低体温と低血糖を予測し、速やかに治療する必要がある。 緩やかな閉塞のための装置により、合併症の発生率は著しく減少しているようである。

術後は、低タンパク食、アモキシシリンまたはネオマイシン、およびラクツロースで動物を維持する必要があります。 胆汁酸は、術後1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月でモニターする必要があります。 ラクツロースは術後1ヶ月で中断する。 その後、抗生物質は治療からはずすべきです。 術後3ヶ月経てば、食事は徐々に通常食に戻していくことができます。 もし動物に肝性脳症の兆候が見られたら、低タンパク食を再開する。