終末期せん妄の診断と治療

背景 多くの患者では死の前の1～2週間にある程度の認知機能喪失が起こる（1,2). 深夜に病棟看護師から “ジョーンズさんが混乱しています、どうしたらいいですか？”と電話がかかってくるのがハウススタッフの典型的なシナリオである。 このFast Factでは、終末期せん妄の評価と管理の問題を検討する。

せん妄の薬物療法に関する追加の議論については、ファストファクト#60を参照してください。 錯乱」という用語は正確な記述用語ではない。錯乱、認知症、精神病、黄疸、脳症などあらゆる意味を持つ。 せん妄は、過活動/激動状態、低活動状態、またはその2つの混合によって特徴づけられうる。 せん妄の特徴は、無秩序な思考、容易な注意力、または変動する意識レベルのいずれかを伴う、精神と注意の急性変化である。 幻覚、妄想、幻視を伴う知覚障害を伴うことが多い。 「終末期せん妄」は、よく使われる表現ではありますが、明確な診断名ではありません。 これは、根本的な原因の治療が不可能、非現実的、またはケアの目標と一致しない、人生の最終日/週における患者のせん妄を意味する(3,4)。

せん妄の評価(1-5): 患者は、混乱をよりよく特徴づけるために、人、場所、時間、医療状況、治療選択肢への適応を含む、焦点の定まった評価が必要である。 臨床家は、認知機能の定量化と記録に役立つ有効なせん妄評価ツールのいずれかを使用する必要がある。 ファストファクト160を参照。 せん妄の予防と医学的原因の特定は、通常、せん妄による罹患率を減少させる最も効果的な手段である。 せん妄の原因は、通常、多因子性である。 病院内では、感染症（泌尿器、肺、消化管など）、薬剤、特に抗コリン剤（スコポラミンなどの分泌抑制剤、抗ヒスタミン剤、三環系抗うつ剤など）、鎮静剤（ベンゾジアゼピンなど）、オピオイド、ドーパミン作動薬（レボドパ、ロピノールなど）などがよく知られており、幻覚や妄想の原因となることがある。 代謝異常（ナトリウム異常、カルシウム上昇、ブドウ糖や酸素の低下）、中枢神経系病変、薬物/アルコール離脱、コントロールできない痛み、不動、脱水、睡眠不足もよくある原因である。 せん妄のこれらの原因を特定するための臨床検査の程度は、疾患の経過とケアの全体的な目標を理解することによって決定される（ファストファクト#65を参照）。

• 必要に応じて環境の感覚刺激を調整する。例えば、音が患者の気を散らしたり混乱させたりする場合は、テレビを消した方がよいかもしれない。
• ABCDE（覚醒/呼吸の調整、せん妄のモニタリング、早期運動/移動）バンドルは、ICU環境におけるせん妄の予防と管理に使用されている（6）。

薬理学的治療。 せん妄の治療における薬物の役割について、明確なコンセンサスは得られていない。 抗精神病薬は、せん妄の治療に長い間使用されてきた。 HIV患者のせん妄を対象とした初期の低質な研究では、ハロペリドールはプラセボよりもせん妄症状の管理に優れているが、ロラゼパムはそうではないことが示唆された（7）。 しかし、その後の研究では、抗精神病薬がせん妄の期間を短縮すること、せん妄に伴う興奮や病的状態を軽減することは明らかにされていない（8-11）。 抗精神病薬には複数の種類があり、投与量も多岐にわたり、患者層も様々で、興味のある結果も様々であり、また、せん妄のタイプが過活動型か低活動型かによって薬物療法が異なるべきかどうかという未解決の問題があることから、研究の解釈は困難であると思われます。 以下の箇条書きは、せん妄の薬物療法に関するエビデンスを解釈する上での課題を要約したものです。

• ホスピスまたは緩和ケア病棟の入院患者を対象としたプラセボ対照試験（9）および集中治療室の患者を対象とした別のプラセボ対照試験（10）では、ジプラシドンまたはリスペリドン（第二世代抗精神病薬）またはハロペリドール（第一世代抗精神病薬）によるせん妄症状、期間、重症度の軽減に有意差がないことが示された。
• 終末期の興奮性せん妄に対するロラゼパム併用とハロペリドール単独予定の効果を評価した無作為化比較試験（11）では、ロラゼパムの追加はハロペリドール単独と比較して8時間後の興奮を有意に減少させることが明らかにされた。
• にもかかわらず、2つの合意領域が残っているようである。
  • a. 行動や環境の修正にもかかわらず，自分自身や他人に危険を及ぼす（ラインやチューブを引き抜く，介護者を殴るなど）多動性の患者は，薬物療法を行うべきである。 注目すべきは、これに対するエビデンスに基づく薬物アプローチはなく、妥当な治療選択肢としては、抗精神病薬（特に症状に幻覚や妄想が含まれる場合）、または予後が短いと思われる場合にはベンゾジアゼピンやデクスメデトミジンなどの鎮静剤が考えられる。
  • b. 終末期せん妄の患者は、そのせん妄が苦しみの原因であると介護者が判断した場合、薬物療法を行うべきである。 このような状況では、患者の予後との関連で治療目標を検討することが重要である。 鎮静が許容される場合、あるいは瀕死の患者にとって目標である場合、ベンゾジアゼピン系鎮静剤やクロルプロマジンなどの鎮静性抗精神病薬の投与は、これらの薬剤が認知機能を低下させることが知られているが、おそらく賢明な方法である。

1. Yennaurjalingam Sら、高齢者における痛みと終末期せん妄の研究。 Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al.進行がん患者におけるせん妄の発生、原因および転帰。 Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, and Jane S. Saczynski. “高齢者におけるデリリウム” The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y.（ブライトバート・ワイ、アリシ・Y. 終末期のアジテーションとせん妄。 “私たちは彼を管理できなかった” JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, and Brian K. Unwin.（カリッシュ、バージニア・B、ジョセフ・E・ギラム、ブライアン・K・アンウィン）。 “高齢者におけるせん妄：評価と管理” Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel、Nathan E.、Timothy D. Girard.。 “集中治療室におけるせん妄の予防” Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. deliriumの治療におけるハロペリドール、クロルプロマジン、ロラゼパムの二重盲検試験.A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment. 譫妄治療におけるハロペリドール、クロルプロマジン、ロラゼパムの二重盲検試験。 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, control trial. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. “Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a random clinical trial.”. JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. “Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness.”。 New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. “Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: a randomized clinical trial.”。 Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

バージョンヒストリー。 原著はDavid E Weissman MDによって編集された。 第2版 2005年7月発行、第3版 2015年5月発行。 第4版は、エビデンスの変化を反映するためにElizabeth Bukowy DOによって編集されました

利益相反。

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