肝酵素の上昇（肝炎）

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完全な肝パネルには、アミノトランスフェラーゼ（AST、ALT）、アルカリフォスファターゼ、総ビリルビン、および肝機能のテストが含まれる必要があります。 アルブミン、プロトロンビン時間（PT）、国際標準化比率（INR）。 一般に、肝酵素パネルは臨床的に重要な肝疾患を特定するための感度および特異度が低いため、スクリーニング検査として使用すべきではありません。 軽度のトランスアミナーゼを持つ健康なボランティアの一部だけが、臨床的に重大な肝疾患を持つことになる。

肝酵素の上昇に対する最初のアプローチは、肝細胞性、胆汁性、またはその両方の肝障害のパターンを決定することである。 肝細胞の損傷は、一般的に肝細胞の損傷または死亡の結果として血清中に放出されるトランスアミナーゼ（AST/ALT）の上昇を引き起こすだろう。 胆汁うっ滞性障害では、アルカリフォスファターゼとビリルビンがトランスアミンのレベルとは無関係に上昇する。

トランスアミナーゼは急性肝細胞障害のマーカーと考えられていますが、筋肉、腎臓、脳、赤血球、小腸の障害においても上昇する可能性があります。 血清アルブミン、PT、INRは肝臓の合成機能を評価するもので、線維化を伴う慢性肝障害の際に上昇することが多い。

入院中の患者にとって、指摘された肝酵素の異常が急性のものか、入院前からあったものかを判断することは重要です。 肝機能異常はすべて、患者の臨床的背景と入院の根本的な理由の中で評価される必要がある。

肝酵素上昇の鑑別診断は幅広く、傷害は必ずしも肝に起因するものではありません。 トランスアミナーゼは、筋肉、腎臓、脳、腸、赤血球の傷害の結果として放出されることがある。

  • 毒性（例：薬物、アルコール、非アルコール性脂肪肝炎）;

  • 感染（例：ウイルス性肝炎）;

  • 血管（例：門脈血栓、心不全による鬱血性肝炎）;

  • 閉鎖性（例：血管障害）;

    • （例：血管障害、心不全、鬱血性心不全）

    • 血管障害（例：門脈血栓、心不全による肝不全 急性胆汁うっ滞による二次的なトランスアミナーゼ）;

    • 自己免疫（例：自己免疫性肝炎）;

    • 悪性（例：浸潤リンパ腫）;

    • 遺伝（例：ウイルソン病、α1抗トリプシン欠乏症）。

    入院患者において、肝酵素異常へのアプローチは、さらなる評価の緊急性を判断するために、急性か慢性かの質問から始める必要があります。 軽度の無症候性トランスアミノーゲン炎は、多くの場合、傾向を調べ、安定していれば、プライマリケア提供者への連絡とともに、外来患者フォローアップのために延期することができます。

    鑑別は、検査室の正常上限値からの異常の度合いによって絞り込むことができます。 1000を超えるトランスアミンは、急性ウイルス性肝炎、虚血性障害、薬物/毒素による障害（最も一般的にはアセトアミノフェン）または自己免疫性肝炎を示唆する。

    それに比べて、軽度のトランスアミノフェーズ（正常上限の 5 倍未満）の鑑別は幅広く、肝炎への曝露に対する特定の危険因子を含むさらなる臨床歴によって絞り込む必要があります。 肝由来の軽度のトランスアミンの原因としては、アルコール、急性/慢性ウイルス性肝炎、非アルコール性脂肪肝炎、肝硬変、薬剤/毒物、セリアック病などがよく知られています。

    肝酵素の異常は必ずしも原発性肝障害によるものではないので、臨床的な背景を考慮することが重要である。 例えば、胆道閉塞、全身性ウイルス疾患、膵炎、急性心筋梗塞を発症している患者は、原発性疾患の結果として肝酵素の異常が見られることがある。 肝酵素に異常がある妊娠中の患者では、溶血、肝酵素上昇、血小板減少（HELLP）症候群の可能性を考慮し、末梢血塗抹標本で微小血管障害性溶血性貧血の証拠を確認することが重要です。

    軽度の肝酵素異常を持つ患者は、しばしば無症状であることがあります。 しかし、肝炎や急性肝障害に伴う症状には、発熱、疲労、黄疸、吐き気、腹部膨満、右上腹部痛、暗色尿、淡色便、そう痒症、肝嚢の炎症による右肩痛や右側胸膜痛の連動がある。

    静脈内または違法薬物の使用歴について尋ね、アルコール摂取量、アセトアミノフェンの摂取量を定量化し、すべての処方薬および市販の薬/漢方薬を確認することが重要です。 また、渡航歴、性的接触、刺青、輸血歴、外傷、手術歴を確認する。

    急性肝障害の所見：

    右上腹部の圧痛、マーフィー・サイン陽性、肝腫大、脾腫大、黄疸、そう痒、倦怠感、発熱があります。

    慢性肝障害の所見（非特異的）：

    近位筋の消耗、手掌紅斑、caput medusa（腹部静脈の拡張）、脾腫、くも状血管腫、女性化乳房、下肢浮腫、腹水、Duputruyenの拘縮、精巣萎縮、精神変調、肝臓脳症およびアステリックスです。

    • 基本的な肝臓パネル（AST、ALT、Alk Phos、総ビリルビン）は、損傷のパターン（肝細胞性か胆汁性か）を決定するのに役立ちます。

    • Albumin, PTおよびINRで肝臓合成機能を評価する。

    • 血清と尿の毒物検査で、急性肝障害につながる可能性のある摂取物を調べる（N-アセチル・システインの投与に関連した傷害の潜在的可逆性を考えると、過剰摂取が疑わしい場合はアセトアミノフェンノモグラムを参照する）。

    • AST:ALT ratio >2 はアルコール関連肝障害を示唆します

    • Viral Hepatitis panel で慢性肝炎 B/C または急性肝炎 A/B を評価します

    • right upper quadrant ultrasound で肝実質の非アルコール性脂肪肝炎による脂肪沈着および胆管閉鎖を排除します

      。

    • 鉄の指標は、ヘモクロマトーシスの除外に役立つ。

    肝以外のトランスアミン炎の原因を評価するために、甲状腺機能、筋損傷に対するクレアチニンキナーゼ、セリアック病に対する抗tTG（経組織グルタミナーゼ）、肝損傷の潜在的原因として栄養状態を確認することである。

    その他、トランスアミナー炎の原因としてよく知られているウイルスには、エプスタイン・バー・ウイルス（EBV）、急性ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、サイトメガロウイルス（CMV）、単純ヘルペスウイルス（HSV）などが挙げられます。

    上記の評価を終えても肝障害の病因がはっきりしない場合は、抗核抗体（ANA）、抗平滑筋抗体（自己免疫性肝炎）、抗ミトコンドリア抗体（原発性胆汁性肝硬変）、血清・尿銅値によるセルロプラスミン（ウイルソン病）を調べることを検討します。

    肝臓の画像診断：

    • 右上腹部超音波検査は、胆道の異常を評価するために用いられ、しばしば肝実質のある程度の評価を行うことができます。

    • 肝臓MRIは、肝実質、肝臓病変の評価、および浸潤プロセスの調査に使用されます。

    • コンピュータ断層撮影（CT）腹部は、肝臓内の腫瘤病変の特定に役立ちますが、これらがびまん性に浸潤していない限り（例：胆管癌、リンパ腫性肝浸潤、進行肝細胞癌）肝炎を引き起こすことはほとんどありません。

    基礎肝パネルは、損傷が主に肝細胞性か胆石性の性質のものか判断するのに助けとなります。

    栄養失調を伴わない低アルブミンまたは高INRは、かなりの程度の急性肝損傷または長期にわたる肝硬変を懸念させるべきである。

    血清アセトアミノフェン高値による急性肝損傷を発見したら、N-アセチル・システイン治療を考慮したアセトアミノフェン・ノムグラムを見直す必要がある。

    AST(血清アセトアミノフェン)値が高い場合は、アセトアミノフェンのノモグラムを見直し、アセチルシステインによる治療を検討する必要があります。 ALT比が2:1であれば、アルコール性肝障害を示唆するが、肝硬変の患者にはあまり役に立たない。 血清AST値は、重症アルコール性肝炎では通常、正常上限の2～6倍まで上昇する。 AST値> 500 international units/liter (IU/L) またはALT > 200 IU/Lは他の病因を示唆している。

    A型急性ウイルス性肝炎は、A型免疫グロブリンM（IgM）陽性で診断され、A型免疫グロブリンG（IgG）陽性は、A型肝炎の感染歴またはA型肝炎の予防接種歴を示唆します。

    B型急性ウイルス性肝炎は、血清肝炎表面抗原またはIgM抗肝炎芯陽性で診断されます。 B型肝炎表面抗体が陽性であれば、B型肝炎の予防接種の既往や、クリアランスの可能性のある感染既往があることが示唆されます。

    C型肝炎への急性移行は無症状であることが多く、C型肝炎抗体が陽性の患者はすべて、ウイルスに曝露されていることになります。

    C型肝炎の慢性感染だけでは、トランスアミナーゼ>1000 IU/Lは起こりません。 しかし、急性A型肝炎やアセトアミノフェン関連肝障害などの第二の肝障害と併発すると、その複合作用によりトランスアミナーゼ>1000IU/Lになる可能性があります。

    フェリチンが>1000 nanograms/L、Fe/TIBC比>50% for women and >60% for menでは血色素症が考えられ、消化器内科に紹介する必要があります。

    入院患者において、新たなトランスアミノフェーズが見つかるのは、新しく導入された薬物や、低血圧による虚血性障害に起因することが多いようです。 入院中はバイタルサインを確認し、投与された薬剤の完全な見直しを行い、潜在的な犯罪者を排除することが重要です。 薬剤の副作用によるトランスアミノフェーズが解消されるまでには時間がかかるため、退院後2～4週間は主治医によるフォローアップが必要である。 虚血性障害によるトランスアミンは、通常、発症から数日以内にピークを迎え、7～10日以内に消失するはずである。

    急性肝炎とプロトロンビン時間の 4～6 秒以上の延長 (INR ≥ 1.5) の設定で、知覚異常の証拠があれば、急性肝不全の診断が確立されています。

    急性肝炎は無症状であることが多いため、C型肝炎IgMはあまり臨床的に有用ではありません。

    右上腹部超音波検査は、胆道の異常の評価に最も適した画像処理方法です。 これはオペレーターに依存する検査であり、肝実質的な変化については必ずしも信頼できる検査ではない。

    腹部CTは胆道系を評価するのに信頼できる方法ではありません。

    軽度の安定したトランスアミン炎（正常値の2倍未満）を持つ無症状の患者は、外来での治療が最適かもしれません。

    急性肝不全とは、精神状態の変化とINRの上昇を伴う合成機能の低下を伴う、肝機能の急速な悪化を指します。 最も一般的な原因は、薬物性肝障害、ウイルス性肝炎、自己免疫性肝炎、低灌流（ショック肝）です。 これらの患者は急速に悪化する可能性があり、精神状態を連続的に評価しながら合成機能（INR）を注意深くモニターする必要があります。

    急性肝不全を呈するいかなる患者においても、可逆性の可能性からアセトアミノフェンの過剰摂取を排除することが重要です。 臨床歴、血清/尿毒性検査、および肝合成機能を迅速に評価する必要があります。 これらがアセトアミノフェン過剰摂取の可能性を示唆する場合、アセトアミノフェンノモグラムに基づき、N-アセチルシステインによる治療を直ちに開始する必要がある。

    急性肝障害が急性ウイルス性肝炎または低灌流に起因する場合は、トランスアミナーゼを定期的にモニターして、ピーク値を設定する必要があります。 患者には支持療法、栄養補給、潜在的な肝毒素（特にアセトアミノフェン）の回避が必要である。 肝障害が急性胆道閉塞によるものであれば、胆道系の減圧を補助するために外科手術やインターベンショナルGIが必要である。

    アルコール性肝炎の管理は、病気の重症度に基づいて行われます。 重症度と予後を判断するために、患者のMaddrey判別関数（MDF）と末期肝疾患モデル（MELD）スコアを算出する必要があります。 MDF >32 の患者には、4週間のプレドニゾロンコースを検討する必要がある。 MDF >32 で、コルチコステロイド療法に禁忌のある患者では、ペントキシフィリン療法の4週間のコースを検討すべきです。

    軽い無症状のトランスアミン炎の発見は、入院患者ではよくあることです。 プライマリーケア提供者とのコミュニケーションは、慢性性の確立に役立ち、入院検査の緊急性を決定するのに役立つ。 急性期であれば、薬剤の副作用なのか、低血圧の結果なのか、入院に至った主な過程に関連しているのかを検討することが重要である。

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