脳震盪後のケアにおける8つの重要な特徴
近年、脳震盪に対する認識、認識、診断が高まり、疫病のような状態になっていると考えられています。 脳震盪を起こした患者の大半は比較的早く自然に回復するが、症状が続く患者には、適切な管理戦略に関する混乱が残っている。 患者や臨床医は、脳震盪やそれに関連する治療法に関する膨大な情報の中から、エビデンスに基づかないものを選び出さなければなりません。 さらに、脳震盪の一連の症状に対してどの治療が最も適切であるかは、しばしば不明確です。
脳震盪は、特にスポーツとの関連で、メディアにかなり取り上げられています。 根拠があるものもないものも含めて情報が氾濫しているため、患者やその家族の不安や心配は大きくなっています。
厳格な方法論を用いて、オンタリオ神経外傷財団（ONF）は脳震盪に関するエビデンスを検討、評価、統合し、小児と成人の脳震盪集団に対する臨床実践ガイドラインを作成しました1。
ほとんどの患者は脳震盪からの回復が長引くことはありませんが、多くの人が、脳震盪の直接的または二次的な影響に関連して、長期的に重大な影響を受けた人について知っているか聞いたことがあります。 患者さんやご家族は、信頼できる医療機関や脳震盪ケアの経験・訓練を積んだ臨床医から明確で正確な情報を得ることが重要です。
急性期
急性期には、脳震盪の疑いがあるすべての患者は、この臨床診断を行う免許を持つ資格のある医療従事者による評価を受ける必要があります。 脳震盪は、軽度の外傷性脳損傷です。 この診断は、資格と免許を持つ者だけが行うことができます。他の医療提供者は、脳震盪を疑っても、診断することはできません。
より深刻な外傷性脳・脊髄損傷や、脳震盪に似た症状を呈する他の医学的・神経学的状態を除外するために、最初の医学的評価を行うことが重要です。 脳震盪の診断は、脳震盪が疑われる患者の包括的な評価を実施した後に行われる（または除外される）場合があります。 この医学的評価には以下が含まれる:
-病歴
-回復期間に影響を与える潜在的な危険因子の特定
-現在の症状の確認
-指示に基づき補助的な診断検査（CTスキャン、MRIなど）を使用した身体検査
診療上の大きな変化
脳震盪を起こした人の大多数が3～4週間以内に完全に回復してそれぞれの日常の活動に戻れると言われています。 最近の研究では、脳震盪の後、患者は回復を促進しないので、良くなるまで暗い部屋で何の刺激も与えずにいるべきでないことが分かっています。 これは、これまで受け入れられてきた慣習からの変更です。 脳震盪後、最初の24時間から72時間は比較的安静にし、その後、患者さんが耐えられるレベルまで身体的・認知的活動を徐々に再開させることが重要です。 重症度や症状によって、患者さんは異なる速度で進行します。 これは、通常の日常活動、学校/仕事、および閾値以下のレベルの運動にも当てはまります。
活動的であることや何らかの刺激を受けることは、治癒過程の一部です。
活動的になり、ある程度の刺激を受けることは、治癒過程の一部です。このことは、コンタクトスポーツや、再損傷の危険性が高いその他の活動への復帰を含むべきではありません。 そのような活動の再開は、診断する専門家および学際的ケアチームと相談しながら行うべきである。
危険因子
脳震盪後の回復を長引かせるために、患者の危険因子を評価することが重要である。 1つ以上の危険因子の存在は、ケアプランと紹介状で確認されるべきである。 これらの危険因子には以下が含まれる。
-脳震盪後症状評価尺度（PCSS、Post-Concussion Symptom Scale）のいずれかが高得点である。 > 40）、またはRivermead Post-Concussion Questionnaire2-4
-以前の脳震盪歴5-8
-外傷後の頭痛や片頭痛が続く7、9
-うつ/不安7、8
-脳震盪の症状がある。10-14
-前庭眼球異常（頭部運動時の視覚的安定性の維持の問題）および認知障害（知覚、記憶、判断、推論の問題）の症状・徴候5,6。14-17
-受傷前の睡眠障害歴および/または受傷後の睡眠パターンの変化、睡眠困難10,18,19
-学校、仕事、運動への復帰による症状の増加16
-接触/接触の危険があるスポーツ活動への復帰12,20
女性の脳震盪患者は回復が長引くリスクが高いようなので、集学的治療が必要かを決める際には他の危険因子と共に検討する必要がある。3,9,10
フォローアップ評価
脳震盪の1～2週間後に、プライマリーケア提供者や脳震盪管理の経験のある医師によるフォローアップ評価を行う必要があり、その内容は以下の通りである。
-脳震盪の診断の裏付け、および/または観察された症状に基づく再評価
-3～4週間以上持続する場合に介入を必要とする可能性のある進行中の症状の特定、または回復が長引く危険因子の特定（例：脳震盪後の症状スコアが高い、脳震盪の既往がある、など）
-脳震盪の診断の確認と再評価
、および、脳震盪の診断の裏付けを確認する。
-画像診断の検討や、追加の医療・臨床相談の紹介
-症状管理戦略や安心感に関する文書情報やビデオチュートリアルなどの追加教育リソース
学際的ケア
患者によっては、脳震盪後のケアを管理するために、学際的ケアが必要になることがあります。 脳震盪後のケアには、現れるかもしれない一連の症状（身体的、認知的、感情的）に対するサービスを提供するために、学際的なケアの統合が必要である。 症状が持続する患者や回復が遅れる恐れのある患者は、脳障害に関する訓練を受けた医療・臨床専門家（スポーツ医学、神経心理学、理学療法、作業療法、運動療法、言語療法、神経学、脳神経外科、リハビリテーション医学など）がいる脳震盪クリニックに紹介するとよいであろう。
脳震盪クリニック
脳震盪クリニックは、3つ以上の異なる規制医療提供者による学際的なチームから構成されています。 1 つの医療機関または分野が、脳震盪の持続的な症状すべてを管理および治療できるわけではありません。 脳震盪後の症状を管理するために必要な中核的機能には、以下が含まれます。
-診断と医療サービスへのアクセス
-身体的治療の選択肢
-認知機能の評価と治療
-感情的状態の評価と治療
-機能の統合
-教育
-ケアの調整
臨床研究
忙しい臨床医にとって、臨床研究を把握することと新しい研究の信頼性を見極めることは難しいかもしれません。 知識は常に変化しているため、最新の情報を得ることが重要ですが、これは臨床実践ガイドラインを利用することで可能になります。 最新のガイドラインの例として、concussionsontario.orgで「小児脳震盪のガイドライン」と「脳震盪／軽度外傷性脳損傷と持続的症状に関するガイドライン第2版」を見ることができます（第3版は2017年秋にリリース予定です）。
謝辞-マーシャル博士は、オンタリオ神経外傷財団のジュディス・ガルガロ（BSc、MEd）、ハミルトン健康科学とマクマスター大学のダイアナ・ヴェリコンジャ（PhD、CPsych）、オタワ病院リハビリテーションセンターのディアナ・クオン（MD、FRPC）、オンタリオ脳損傷協会のルース・ウィルコック、オンタリオ神経外傷財団のコリンヌ・カガン・BPS Cert、および脳震盪基準ワーキンググループのメンバーたちに感謝の意を表するものです。
追加資料
1. VA/DoD Clinical Practice Guidelines（VA/DoD臨床実践ガイドライン）。 Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI)の管理; 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Accessed October 3, 2017.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: The 5th International Conference on Concussion in Sport.（スポーツにおける脳震盪に関するコンセンサス・ステートメント）。 ドイツ、ベルリン。 2016年10月に開催。 Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. 2017年9月28日アクセス.
。
3.パラシュート. Canadian Guideline on Concussion in Sport; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Accessed September 28, 2017.