腎結石症

I. What every physician needs to know

リン酸カルシウムやシュウ酸カルシウムからなる結石は、米国における腎結石の85～90%を占めています。 尿中のカルシウムの沈殿がこれらの結石の原因となり、結石は高カルシウム尿症、高塩分食、肥満、高血圧、糖尿病、遺伝的要因、環境要因との関連が指摘されています。 尿酸結石、シスチン結石、ストルバイト結石は、基礎疾患や危険因子を持つ人に多く発生します。

腎臓結石患者の50％以上に、腎臓結石の第一度近親者がいると言われています。 双子研究では、遺伝がリスクを大きく変化させることが証明されています。 診断の確認。

腎結石の確定診断には、画像診断で腎結石が確認されるか、排尿時に尿が確認されることが必要です。 結石が分析のために分離されることがなく、他の病因を示す危険因子もなく、X線検査が（結石の放射線強度に関して）一貫している場合、最初の特発性腎結石のほとんどはカルシウムベースの結石です

A. 病歴その1：パターンの認識

腎疝痛に似た痛みを持つ患者は、危険因子や基礎疾患または腎疾患の素因の手がかり（以下に列挙）に注意を払いながら、完全な病歴を取る必要がある。 患者が以前に腎疝痛を起こしたことがあるかどうかを確認することは、再発性腎結石症か初発性腎結石症かを判断するのに役立つ。 謎の脇腹痛や腎疝痛に類似した症状があっても、そのような症状として認識されていない可能性があるため、その履歴を問診することが重要である。

調査すべき腎結石の素因となる危険因子は以下の通りです。

• Bowel disease or resection

• Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures

• First stone occurring in childhood or adolescence

• History of recurrent urinary tract infection

• History of prior stones in the family, especially first degree relatives

• Gout

• Renal structural anomalies

• Bone fractures

• Chronic kidney disease

• Large intake of vitamins C or D

• Calcium supplements

• Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors

• Topiramate

• Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake

• High sodium intake – prepared foods

• Eating disorders – laxative use, vomiting

• Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. 尿管・骨盤接合部の結石は、骨盤への放射を伴わない深い脇腹の痛みを引き起こすことがある; 痛みは腎被膜の膨張による二次的なものであるかもしれない。 腎骨盤内の結石は、漠然とした肋骨椎角の不快感を伴うか、無症状のことがある。 尿管に結石が詰まると、尿管痙攣を起こし、同側の脇腹や腹部へ放散する深い腹痛を引き起こし、しばしば吐き気や嘔吐を伴う。 また、痛みは一定であることもあります。 腎疝痛は夜間または早朝に始まり、時には睡眠から覚め、30分から6時間かけて強くなっていくことが多い。 ピーク時の痛みは通常数時間で、この間に救急外来を受診することもあるが、最大で12時間続くこともある。 結石が膀胱の中に入り、尿管を刺激しなくなると、痛みは急に引いていくことが多いようです。

結石の種類

特発性カルシウム結石は、通常、20～50歳のときに初めて出現します。 尿酸結石は、悪性腫瘍、細胞回転の病気、プリン代謝に影響を与える遺伝的疾患を持つ子供などに関連する場合、いつでも発症する可能性がありますが、通常50歳以降に発症します。 シスチン結石は、遺伝性の代謝異常が大部分を占めるため、平均発症年齢は12歳です。

B. 歴史その2：有病率

腎臓結石は、米国の人々の間でますます一般的になってきています。 過去30年間で、有病率は1980年の人口の3.8%から、現在の有病率は8.8%、すなわち米国住民の11人に1人にまで増加しています(2007～2010年のデータより抜粋)。 腎臓結石の生涯リスクは、米国では男性で10.6％、女性で7.1％と測定されています。

世界的に見ると、1970年以降、有病率は増加しているようです。これは、ナトリウム摂取量の増加、動物性タンパク質摂取量の増加、高果糖コーンシロップ摂取量の増加による肥満（腎結石のリスク要因として知られている）への食事シフトに起因している可能性があります。 世界で最も高い有病率は、テネシー州東部のウラン労働者 (18.5%) とタイ北部の成人 (16.9%) で記録されています。

C. 病歴その3：腎結石症を模倣しうる競合診断

腎疝痛は別の疾患を模倣することがある。

腎盂の近くまたは中にある結石は、一般的に腰痛または脇腹痛を引き起こし、それは右側の胆嚢炎、胆管炎または胆道結石の痛み、または左側の消化性潰瘍疾患または急性膵炎の痛みと似ているかもしれません。

尿管中部結石は前方および尾方に放散する痛みを引き起こし、左右の憩室炎または椎骨圧迫による神経根痛、あるいは右側の虫垂炎と間違われることがあります。 高齢者ではっきりしない中腹部痛の場合、腹部大動脈瘤を考慮する必要がある。 遠位尿管の結石が腸脛靱帯神経や大腿靱帯神経を刺激すると、鼠径部、睾丸、大陰唇に放散する痛みを生じることがある。

結石が膀胱に到達すると、患者の痛みは一般に30分から数時間で急速に治まりますが、膀胱に大きな石がある場合は、石が尿道を閉塞するため、患者は排尿時に体位性貯留を示すことがあります。腎疝痛がまだ強く疑われる場合は、リン酸カルシウム、シュウ酸カルシウム、システイン、尿酸、ストルバイト結石の可能性を評価するために、病歴、画像、検査がさらに行われるべきである。 身体検査所見

一般的に、腎石症の診断には身体検査よりも病歴、検査、画像診断の方が有用である。

• 腎疝痛のエピソード中のバイタルサインは高血圧と頻脈を示すことがあるが、患者は発熱してはならない。 Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.

• Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.

• Nausea and vomiting are common.

• Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.

• If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

• Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.

• Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis?

腎性疝痛の場合、最初の検査として、全血球計算（感染を評価するため）、血清化学検査（脱水、嘔吐や腎機能障害による異常を評価するため）、尿検査を行う必要があります。 最初の午前中の尿から尿検査を行うと、pH（>7.0 は尿素分解菌、ストラバイト結石と関連）および血尿、発熱または感染の兆候を評価することができる。

基本的な化学パネルに加えて、初めての結石形成者は、腎尿細管性アシドーシス（尿pH上昇を伴う血清重炭酸の低下）、副甲状腺機能亢進症および高リン尿症をスクリーニングするために血清カルシウムおよびリンの評価を受ける必要があります。

おそらく最も重要なことは、メッシュ ネットを用意し、患者にメッシュ ネットに向かって排尿してもらい、その間に通過する可能性のある結石をキャッチしてもらうことです。 排尿中に排泄された結石 (たとえば網でキャッチしたもの) について結石分析を完了すれば、治療を決定するのに役立つ決定的なデータが得られます。

患者が腎臓結石を再発した場合、または非カルシウムベースの結石が確認された場合、あるいは患者が強い関心を示した場合には、さらに代謝検査を実施する必要があります。 これには、24時間採尿による過飽和尿の評価、尿量、pH、カルシウム、シュウ酸塩、尿酸、クエン酸塩、ナトリウム、カリウム、クレアチニン（以下に正常値を示す）を測定する必要があります。 この検査により、再発の可能性を示唆することができます。

腎石症の評価に有用と思われる血液検査（正常範囲）：

• カルシウム（8.3-10.3 mg/dl)

• Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)

• Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)

• Bicarbonate (20-28 mmol/liter)

• Chloride (95-105 mmol/liter)

• Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

• 24-hour urine studies (normal ranges)

• Urine volume (>1.5 liter/day)

• Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)

• Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)

• Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)

• Oxalate (<40 mg/day)

• pH (5.8-6.2)

• Phosphate (500-1500 mg/day)

• Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)

• Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)

• Sodium (50-150 mmol/day)

• Potassium (20-100 mmol/day)

• Magnesium (50-150 mg/day)

• Sulfate (20-80 mmol/day)

• Ammonium (15-60 mmol/day)

• Spot urine protein level

• Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis?

腹部の非造影CTは、>95% の感度と特異度で、腎結石だけでなく、その大きさや数、患者が現在も症状を抱えている場合の位置も検出することが可能です。 CTは、放射線強度に基づいて尿酸結石とカルシウム系結石を区別し、すべてのタイプの腎結石を可視化し、水腎症を特定することができます。

腎臓/尿管/膀胱（KUB）の単純フィルムX線撮影は、シュウ酸カルシウムおよびリン酸カルシウム結石の優れた検査法ですが、尿酸およびシステイン結石は放射線透過性であるため、表示されません。 ストルバイト結石は、放射線透過性または放射線不透過性でさまざまな場合がある。 腎結石の診断におけるX線単純撮影の全体的な感度と特異度は、それぞれ45～59％（感度）と71～77％（特異度）である。 これは、特にCTに比べて放射線を最小限に抑えられ、安価であるため、放射線不透過性の既知の結石を追跡するための貴重な検査となりうるが、結石が認められない場合に腎石症を除外することはできない。

腎超音波検査は、腎石症の検出に対して全体として感度70%、特異度94%である。 自覚症状のある結石が最も多く存在する上部尿管を評価する場合には、あまり有用ではない。 この検査は放射線を使用しないため、第一選択のスクリーニング検査として、また結石の位置がわかっている場合の放射線不透過性結石の追跡や妊娠中の患者の評価に有用であろう。 水腎症の評価にも良い感度を持っています。

F. この診断に関連する、過度に利用された、または「無駄な」診断検査

患者が単一の孤立した特発性カルシウム結石で、平膜X線写真/CTでそれ以上の結石がなく、過去の結石の病歴がなく、危険因子（患者が片腎、患者が著しい電解質異常を有する）でもない場合、上記に提案した血液と尿の基本評価以上の評価は必要ない。

III. 既定の管理

管理には、まず腎石症の緊急合併症を評価し、次に痛みに対処し、積極的な排出療法に使用できる追加の薬物を検討することが含まれる。 自然排出の可能性が低い大きな結石（6mm以上）、閉塞を伴う尿路感染症、迅速なフォローアップが必要な場合など、複雑な症例では泌尿器科を受診する必要がある。 複雑な症例では入院を検討することもある（「即時管理」の項を参照）。 最後に、退院前に腎石症の予防に取り組む必要がある。

A. 即時管理

腎結石の緊急合併症の有無を評価する。

• 尿路感染症-しばしば腎結石症に合併する。 尿検査異常、発熱、白血球増加などの尿路感染症の徴候や症状がある場合は、抗生物質を考慮する。 抗生物質を使用する前に尿培養を行い、感染が閉塞結石の近位にある場合、培養が常に陽性とは限らないことを知っておく。

• 結石または腎盂炎による腎流出閉塞-輸液が前負荷圧の増加により閉塞腎に悪影響を及ぼすかどうかについて議論があるが、容積状態が低ければ（これは患者が吐き気やおう吐をしていた場合によく起こる）輸液と脱水の防止は閉塞腎の灌流にとって重要である。

• Refractory pain – see pain management pathway below.

• Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

• Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone

• One functional kidney

• Immunocompromised status

• Pregnancy

• Extravasated perinephric urine

• Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

中等度または重度の痛み

これらの症例では、非経口または経口のオピエート、NSAIDS、制吐剤を単独または組み合わせて使用することが可能である。

非ステロイド性抗炎症薬

ケトロラックは、使用が承認されている唯一の静脈内用非ステロイド薬である；ケトロラックの経鼻または経口剤も利用できるが、腎疝痛に対する研究はあまりなされていない。 ケトロラクは、消化性潰瘍疾患、腎不全、または消化管出血のある患者ではリスクが高まる可能性があるが、アヘン剤よりも鎮静作用が少なく、効果的に痛みを緩和する。

ケトロラク：30～60mgをIMまたは30mgを静脈内投与し、その後は6～8時間ごとに30mgを静脈またはIM投与する。 >65 歳の患者には 15mg に下げる。

モルヒネ

モルヒネが一般的である（メペリジンは吐き気/嘔吐が多く、腎機能障害がある場合は禁忌である）。

メトクロプラミド

メトクロプラミドは、腎疝痛に対して研究されている唯一の制吐薬であり、したがって一般的な選択である。 都合のよいことに、この薬は、これらの患者において、鎮痛と制吐剤としての両方の働きをする。 しかし、抗不安薬や鎮静薬ではない。

メトクロプラミド：10mgを4～6時間ごとに静脈内投与または筋肉内投与する。

疼痛管理の追加療法

抗利尿療法-デスモプレシンは、腎疝痛に劇的な効果があることが示されている。 受容者による痛みへの劇的な効果を示した研究がある。 急性腎疝痛の患者126人を対象としたある研究では、50％がDDAVP投与30分後に痛みが完全に緩和され、鎮痛薬を必要としなかった。 この薬は即効性があり、この研究では副作用はみられなかった。 尿管内圧を下げることで作用すると考えられていますが、骨盤や尿管の筋力も弛緩させる可能性があります。

薬物排出療法とその代替療法

腎結石の大きさは、さらなる介入なしに尿管をうまく通過できるかどうかの指標になります。 研究によると、4mm以下の結石は、特に遠位尿管において95%の自然通過率があるのに対し、8mm以上の結石はわずか20%の自然通過率にとどまります。

大きさが3～10mmの結石の場合、泌尿器科医はしばしば積極的な医療排出療法（MET）、または結石の通過率を最大65%まで高めることができる追加薬剤を推奨しています。 このリストにある薬には、尿管平滑筋を弛緩させることが示されているカルシウム拮抗薬、および尿管と下部尿路の筋組織を弛緩させることが示されているα1アドレナリン拮抗薬が含まれます。

中サイズの結石を持つ患者に対する典型的な外来レジメンは以下の通りです:

1-2 narcotic/acetaminophen tabs q 4-6 hrs prn pain

600-800 mg ibuprofen q8 hrs

ニフェジピン ER 30 mg daily OR 0.3 mm

1-2 narcotic/acetaminophen tabs q 6 hrs prn pain

イブラキサン 500 mg q8 hrs

。4 mgタムスロシン 毎日 OR 4 mgテラゾシン 毎日

妊娠と腎結石

妊婦の軽度から中等度の痛みには、アセトアミノフェンと観察が選択される治療法である。 オピオイドも使用されることがあります。 妊娠中はクラスCとなり、血液脳関門を通過し、呼吸器系を抑制するため、出産間近の場合は避けるべきです。 管理を導く身体検査のヒント

患者の痛みのレベルは、腎臓結石の通過に相関しているはずです。 痛みは通常、結石の通過から短時間（30分～2時間）で消失します。

C. 管理への反応および調整をモニターするための臨床検査

臨床検査は、患者が腎結石症から回復したことを確認するために適応されるものではない。 しかし、画像検査は有用である（上記の画像検査の項を参照）。 ほとんどの患者は、上記のような基本的な検査スクリーニング以上のものを必要としない。 しかし、特定の検査異常は、特定の治療を示唆することがあります。 長期的な管理

患者が初めての特発性腎結石である場合、保存療法を受けるべきです。

• 腎臓結石のあるすべての患者は、水分摂取量を1日2.5Lに増やすべきである-特に、砂糖やナトリウムを多く含む水分はカルシウム結石の沈殿をより頻繁にさせる可能性があるので、水を重視する。 水分摂取量の増加により、特発性初回カルシウム結石形成者の再発率が著しく低下したことが試験で示されている。

• 食事療法。 ナトリウム、砂糖、および動物性タンパク質はすべて、カルシウム結石の形成を悪化させることが示されています。

  カルシウム結石：ナトリウムの摂取を制限し、十分な食事性カルシウムを摂取する（1日1000～1200mg、カルシウムの沈殿を増やす可能性があるので、カルシウム剤の服用は推奨されない）。

  尿中クエン酸が低いカルシウム結石：果物や野菜の摂取量を増やし、非乳製品の動物性タンパク質を制限する。

  尿中尿酸値の高いカルシウム結石または尿酸結石：乳製品以外の動物性タンパク質の摂取を制限する。

  尿中シュウ酸値の高いシュウ酸カルシウム結石：シュウ酸を多く含む食品（ほうれん草、チョコレート、アーモンド、そば）を制限し、通常のカルシウム消費を維持する。

患者が食事や水分補給に関する勧告に従わない場合は、今後発作が繰り返し起こる可能性が高くなります。 未治療の場合の再発率

再発を繰り返す患者、または食事や水分補給の推奨事項に従うことができない患者は、薬物療法が有益である場合があります。

• 原発性高カルシウム尿症を伴うか伴わないカルシウムベースの結石の再発：チアジド利尿薬が治療の主軸であり、カルシウム結石の再発を減らすことがいくつかのランダム化比較試験で示されています。 腎のカルシウム再吸収を促進することができ、骨密度の上昇と関連している。 選択肢としては、以下の薬剤のいずれかが挙げられる。 ヒドロクロロチアジド12.5～25mg/日（2日間隔投与が最も効果的）、インダパミド1.25～2.5mg/日、クロルタリドン12.5～50mg/日、カリウム補給またはカリウムの保持を高めるスピロノラクトンもしくはアミロリドと併用投与する。

• 低硝酸塩症を伴うカルシウム結石の再発：クエン酸はシュウ酸カルシウムとリン酸カルシウムの結晶化を阻害するため、尿中クエン酸の低下はカルシウム結石の危険因子となり得る。 クエン酸カリウムの補充はカルシウム系結石の予防法の一つであり、尿中クエン酸塩が正常であっても効果が期待できる。 残念ながら、クエン酸塩の補給によって尿のpHが上昇すると、逆説的に尿中のリン酸カルシウムが過飽和になることがあるので、この療法を用いる場合は、患者は十分な水分摂取を重視する必要がある。 クエン酸カリウムを20～30mEq、1日2～3回服用する。

• シュウ酸カルシウム結石。 マグネシウムの補充はシュウ酸塩と複合体を形成することで機能し、それによってシュウ酸カルシウム結晶の形成を減少させる。 この設定におけるマグネシウムの無作為化比較試験はほとんど行われていない。尿中マグネシウム排泄量が少ない状況では有用であろう。 ピリドキシンまたはビタミンB6の使用に関するデータもいくつかあり、非ランダム化試験で尿中シュウ酸塩および結石形成を低下させることが示されている。 最後に、高尿酸尿症で尿中カルシウムが正常な患者は、毎日のアロプリノール療法を検討すべきである。

• 尿酸結石である。 主な戦略は尿のアルカリ化（目標尿pH6.5-7.46）で、クエン酸カリウム20-30mEqを1日3回（初期量-目標まで漸増）または重炭酸ナトリウム1300mgを2回に分けて服用すれば達成可能である。 クエン酸カリウムを使用している患者のカリウム値を注意深く監視する。 尿が容易にアルカリ化しない患者には、内因性尿酸産生を低下させるためにアロプリノール300mg/日を第二選択療法として投与できる；eGFRが低い場合には投与量を下方調整すべきである

• シスチン結石。 治療には希釈、クエン酸カリウムによる尿のアルカリ化、チオール薬、キレート療法などがある。 結石が再発する場合は、α-メルカプトプロピオニルグリシンなどの追加療法を検討する必要がある。 サイズが大きいため、外科的に管理されることが多い。 長期低用量抗生物質レジメンで術後破片の除去が可能である。

臨床医は、治療への反応を評価するために、食事療法または薬物療法のいずれかを開始してから6ヶ月以内に24時間尿検体を採取すべきである。

その後、リスクを監視するために少なくとも年に1回24時間尿検体の評価を実施すべきである。 よくある落とし穴と管理の副作用

患者の15～20％は、解決しない腎結石に対して泌尿器科でのさらなる管理を必要とする。 時には、閉塞、結石の大きさ、または感染に基づいて、最初に泌尿器科が最終的な管理を選択することがある。

• 尿管近位部で1cm以下の尿管結石 – 第一選択治療は体外衝撃波結石破砕術で、経皮的腎結石摘出術または尿管鏡検査が代替治療となる。

• 2cm以上の尿管結石、または閉塞性結石-経皮的腎結石摘出術、開腹または腹腔鏡下結石除去術。 合併症の管理

  合併症については、泌尿器科医、栄養士、薬剤師（アロプリノール、HCTZでeGFR値をモニターする）、および/または看護師（ライフスタイル、食事に関するカウンセリング）が患者のケアを改善できるため、病院関係者は関与でき、そうすべきです。 その他の資料は、米国泌尿器科学会ウェブサイトの臨床実践ガイドラインのセクションで入手できます。www.auanet.org

  A. Renal Insufficiency.

  While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.

  B. Liver Insufficiency.

  No change in standard management.

  C. Systolic and Diastolic Heart Failure.

  In severe heart failure, one should be more cautious with volume repletion.

  D. Coronary Artery Disease or Peripheral Vascular Disease.

  No change in standard management.

  E. Diabetes or other Endocrine issues.

  No change in standard management.

  F. Malignancy.

  No change in standard management.

  G. Immunosuppression (HIV, chronic steroids, etc).

  No change in standard management.

  H. Primary Lung Disease (COPD, Asthma, ILD).

  No change in standard management.

  I. 消化器または栄養の問題。

  標準的な管理に変更なし。

  J. 血液学的または凝固の問題。

  標準的な管理に変更なし。

  K. 認知症または精神疾患/治療.

  標準的な管理に変更なし.

  VII. What’s the evidence?

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