若年性乳房肥大症。 5年間のフォローアップで再発なく14.9%の減乳に成功
要旨
若年性乳房肥大症（JHB）は思春期前後の女性に影響を与える稀で容赦ない病気である。 今回われわれは，乳房縮小術と遊離乳頭移植術が奏功した両側性巨大JHBの13歳女児を紹介する。 7300グラムの乳房組織が切除され、患者の総体重の14.9％を占めていた。 予防的なホルモン療法は開始されませんでした。 5年間のフォローアップ期間中、再発はなく、患者さんは美的結果に満足しています。 最近のメタアナリシス研究によると，皮下乳房切除術は再発のリスクを低減させるが，乳房縮小術に比べて変形が大きく，審美的な結果は劣るとされている。 後者の術式で治療された患者において、遊離乳頭移植片の使用は、ペディクル法よりも再発リスクの頻度が低いことを示唆するいくつかのエビデンスが存在する。 本症例は、多くの研究報告よりもかなり長いフォローアップ期間において、本患者の臨床経過を示したユニークなものである。 我々は、限られた利用可能な証拠に忠実であり、JHBにおける第一線の手術オプションとして、自由乳頭移植による乳房縮小術の長期信頼性を強調し、繰り返し手術の必要性を排除するものです
1. はじめに
若年性乳房肥大症（JHB）は、思春期に非定型で驚くほど急速な乳房の成長が続く、良性の状態です。 多くの場合、6ヶ月間の極端な乳房肥大の後、より緩やかではあるが持続的な乳房肥大の期間が続きます。 文献上では、処女性肥大症、若年性巨大乳房、若年性巨大乳房など、この実体を説明する無数の用語があります
これは比較的まれな状態です。 Neinsteinは、40年近くにわたる思春期の乳房病変に関する15の出版物を検討し、JHBはこのグループの患者における全乳房病変のわずか2％であると報告した。 2011年、Hoppeらは症例報告のメタアナリシスで、1910年から2009年の間に報告された65症例を同定した。
JHBの治療で最も困難な点は、決定的な治療を行うことが困難であることです。 この疾患の執拗な経過と手術に対する難治性は、よく知られています。
乳房縮小術による外科的治療は理想的ですが、ほとんど必ず再発を招き、二次的な縮小術や乳房切除術が必要となります。
我々は、乳房縮小と自由乳頭移植術で治療に成功した、大規模な両側若年性乳房肥大の13歳の少女を報告します。
2.症例報告
13歳の少女が、1年間にわたる進行性の巨大な両側乳房肥大のために形成外科に紹介され、重度の背中と首の不快感で彼女を悩ませ、学校と社会活動を無力にし、社会的恥ずかしさを引き起こした。 12歳で初潮を迎えた。
診察の結果，BMI 21.3kg/m2のスリムな女性（体重49kg，身長1.50m）であり，正常であった。 乳房は左右対称で下垂し，不釣り合いに肥大しており，乳輪が広がっていた。 肩甲骨の溝があった。 乳房下窩に間擦疹はなく、皮膚の質は良好であった。 触診では一様に硬い感触で、離散的な腫瘤は認められなかった。 乳房サイズは、胸骨上端から乳頭までの距離が36cm、乳頭からIMFまでの距離が26cm、乳頭から乳頭までの距離が25cmであった（図1）。
黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモンおよび血清エストラジオールのホルモンレベルは正常範囲内であった。 乳房の超音波検査では，間質性水腫が認められた。
標準的なWise-pattern皮膚切除術が考案され、遊離乳頭移植法を用いて両側乳房縮小が行われました。 合計7300グラムの組織が切除され、患者の総体重の14.9％を占めた（図2）。 結果として生じた欠損は、逆T字型の瘢痕閉鎖で閉じられました。 術中の輸血は必要なかった。
組織学的検査では、豊富なコラーゲンと脂肪で構成される小葉間間質の増加が見られました。 一部で葉身の線維化が見られた。 管は正常な2層上皮で覆われ，異型化や過形成は認められなかった（図3）。
小児内分泌学者との協議の結果、いかなる予防的ホルモン療法も開始しないことが決定された。 5年後のフォローアップでは、肥大化の再発の兆候はなかった。 しかし、NACの位置は左が高く、この段階で乳房は箱型になり、底上げされたように見えることを指摘した（図4）。 二次再手術を提案したが断られた。
最近では、PTEN（phosphatase and tensin homologue）腫瘍抑制遺伝子が関与する遺伝的基盤も想定されています。 2002年、Liらはマウスモデルを用いて、PTEN遺伝子の変異や欠失が、早期の小葉・肺胞形成、過剰な乳管分岐、退縮の遅延、アポトーシスの低下、乳腺上皮の過剰増殖と関連していることを発見しました。 しかし、臨床的な相関はまだ不明である。 病理標本でPTEN遺伝子変異解析を行った2例の報告では、陰性であった。 本症例は、家族歴や自己免疫疾患との関連はなかった。
JHBの臨床的特徴は成人の巨大乳房と類似しているが，巨大乳房による心理的・社会的後遺症は思春期の女性集団でより顕著である．
内分泌学的プロファイル、特にエストラジオール、プロゲステロン、LH、FSH、プロラクチンに関する臨床検査は一般的に行われていますが、常に異常が発見されないため、日常的に適応されるわけではありません。 乳房画像は乳房組織が緻密であるため、その価値は限定的であるが、腫瘍を除外するために検査する必要がある。
ほとんどの場合、JHBの臨床診断は非常に特異で顕著であるため、他の乳房病理を考慮することは学術的です。 JHBの鑑別診断には、巨大線維腺腫、phyllodes tumor、およびリンパ腫や肉腫などの悪性腫瘍が含まれます。 Neinsteinによると、乳房病変を有する青年のこれらの疾患の有病率は、それぞれ1%、0.4%、0.9%でした。
JHBの治療法には、以下の4つの戦略があります。 (1)外科的管理、(2)術前または(3)術後に投与する内科的療法、(4)内科的療法単独。
外科的管理の選択肢は、インプラント再建による乳房切除、ペディクルベース法または自由乳頭移植による乳房縮小（縮小乳腺形成）です。 Hoppeらは、乳房縮小術を行った場合の再発の可能性について、乳房切除術と比較して有意な関係（）およびオッズ比7.0を報告した。 この所見は，乳房切除術がJHBに対する最も確実な治療法であることを示している。
より一般的でよく受け入れられている一連の治療法は、第一選択として乳房縮小術を行い、再発時にはインプラント再建を伴う乳房切除術を行うというものである。 乳房縮小手術を受けた患者において、Fiumaraらは、遊離乳頭移植の使用は、ペディクル法とは対照的に、再発の可能性を減少させるといういくつかの統計的証拠を報告しました() 。
私たちの患者の治療では、この限られた利用可能な証拠に従って、第一線の治療オプションとして自由乳首グラフト法での乳房縮小手術を支持しました。 5年間の経過観察期間中、再発は認められませんでした。 この患者さんの臨床経過は、多くの報告よりも長い経過観察期間である。 このように、本症例はJHBという特異な症例であり、本法の長期信頼性が証明された。 また、多くの症例報告で指摘される報告バイアスを最小限に抑えることができるものと期待している。 この段階で、私たちが行った縮小術による二次的な変形が明らかになった。 二次整復を提案したが、断られた。
JHBの治療では、主にホルモン調整剤などの内科的治療が試みられてきた。 タモキシフェン，ジドロゲステロン，メドロキシプロゲステロン（デポプロベラ），ブロモクリプチン，ダナゾールなどである。 タモキシフェンは選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）であり、最近の文献では最もよく使われている薬物療法である。 タモキシフェンの用量は10〜40mg/日であり、投与スケジュールも様々である。 しかし、その有効性の根拠は報告例によってまちまちであり、思春期の女性における長期的な安全性は不明である。 タモキシフェンの副作用としては、子宮内膜癌のリスク上昇、血栓塞栓症、ほてり、骨密度の低下などがよく知られている。 この患者は、手術後病状が安定し、いかなる薬物療法も開始されなかった。
4.結論
本症例は、多くの研究報告よりかなり長い追跡期間での本患者の臨床経過を示しており、ユニークなものである。 この患者の治療では、文献から得られる限られたエビデンスに忠実であった。 本症例は、JHBの若年女性症例において、第一選択手術として遊離乳頭移植による乳房縮小術を行い、再手術の必要性を排除した長期信頼性の高い症例であることを強調するものである。 JHBは文献上では散発的にしか記述されておらず、このケースは、この衰弱した状態に対する最適な治療方法を確立するための知識と将来の研究にさらに貢献するでしょう。
同意
このケースレポートと付随する画像の公開について、患者から書面によるインフォームドコンセントを得ています。
情報公開
本症例は、2016年9月8～10日にロンドン、ロイヤルカレッジオブフィジシャンで開催された、英国整形・形成・美容外科医協会（BAPRAS）と欧州整形外科医協会（EURAPS）の第3回ロンドンブレスト会議で発表されています
Competing Interests
著者は本稿発表に関して利害関係がないことを宣言します
Disclosure
Compection of Fact of interest
The Wonders and Wondersは、本論文発表に関して利害関係がないことを宣言しています。