薬剤による急性尿閉

背景 急性尿閉（AUR）は突然排尿不能になり、通常は痛みを伴いカテーテルを必要とします（1）。 これは生活の質を損ない、腎臓障害を引き起こす可能性がある（2）。 症状管理のために使用される様々な薬剤が尿閉の原因となることがあります。

臨床的特徴と評価 AURの徴候および症状には、膀胱/恥骨上部の痛みと圧痛、新たに発症した溢流性尿失禁が含まれます。 せん妄を発症した高齢の患者、特に基礎に認知症がある場合は、AURの存在を評価する必要があります。 薬剤はAURの一般的な原因である。 薬物以外の原因としては、前立腺肥大症、悪性腫瘍（例、硬膜外脊髄圧迫）、神経因性膀胱および糞便インパクションが一般的です。 緩和ケアにおけるAURの発生率に関するデータはほとんどない。 しかし、小規模の観察研究では、大規模な緩和ケアプログラムに入院した患者の15％に尿閉がみられたという報告がある(3)。 AURとは対照的に、慢性尿閉は尿量が患者によって大きく異なるため、定義が難しい。 慢性尿閉は、しばしば慢性の神経疾患や前立腺肥大症の結果である。 急性尿閉と慢性尿閉の大きな違いは、慢性尿閉は無症状であることが多く、時間の経過とともに徐々に膀胱が拡張するため、痛みを感じることはほとんどないという点です。

AURと関連する薬剤 抗コリン作用のある薬剤（例：抗精神病薬、抗ヒスタミン薬、多くの制吐剤、抗うつ剤）、オピオイド、麻酔薬は、AURとよく関連しています。 その他の薬剤としては、α作動薬、ベンゾジアゼピン系薬剤、NSAIDs、オキシブチニンなどの十字弛緩薬、カルシウムチャネル拮抗薬などがあります。

• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、尿閉の原因として十分に認識されていない。 ある前向き研究では、SSRIを処方された患者の約10%に尿閉が起こり、この症状によって薬の服用を中止することが多いことがわかった(5)。

排尿後残尿量とは、排尿終了時に膀胱に残っている尿の量のことで、オピオイドはすべてミュー・オピオイド受容体作動作用により尿閉を引き起こします。 PVR測定のゴールドスタンダードは経尿道的カテーテル検査ですが、不快感を伴うため、携帯型膀胱スキャナーによる非侵襲的膀胱容量推定が一般的に利用されており、ベッドサイドの看護師が行うことが多い代替方法となっています。 PVRの異常を定義する閾値は十分に理解されておらず、携帯型スキャナーを使用したPVR測定は腹水がある場合には不正確な場合があります(7)。 一般に、臨床管理の決定は、厳密なPVRの閾値よりも、患者の症状およびPVR測定値の傾向に基づいて行われるべきです。 たとえば、急性に発症した恥骨上部の痛みや不快感のある状況でPVR値が200mLから450mLに上昇した場合はAURを示唆しますが、PVRが300mLの無症状の患者にはまったく介入が必要ない場合もあります。

身体検査 膨張した膀胱は、尿量が150mLに達すると、恥骨上部の圧痛腫瘤として触知することができます。 500mLを超える容量の膀胱は、痩せた患者では目に見える恥骨上腫瘤として現れることがある。 正常な膀胱容量は50mL未満であるため、特に肥満患者では、身体検査でAURを見逃すことがある。

臨床管理 AURは医学的緊急事態となりうる。したがって、そうした患者は膀胱拡張を緩和するためにカテーテルを入れるべきである。 患者の年齢に応じて、患者は、出入り口でのカテーテル操作の後、自然排泄を試みるか、数日から1週間膀胱留置カテーテルを使用して帰宅させるかのいずれかで治療する必要がある。 75歳以上の患者およびPVRが1000mLを超える患者は、1回のカテーテル挿入で排泄が成功する可能性は低くなる。 薬物療法を見直し、原因となる薬物を中止または用量制限する必要がある。 BPHが一因である場合は、5-α還元酵素阻害薬やα-拮抗薬などのBPH治療薬を追加すると、尿流量を改善することができます(6)。 薬を調整し、数日間カテーテルを使用しても自然排泄の試行がうまくいかない場合は、泌尿器科への紹介が必要である(8)。

原因となっている薬剤を調整できない余命わずかな患者には、終身留置カテーテルまたは間欠カテーテルが妥当な選択肢となる。 多くの臨床家はカテーテル挿入を負担と考えるかもしれないが、長期留置または間欠的自己カテーテルを使用している神経因性膀胱患者の調査では、患者の大半がカテーテル挿入の使用が生活の質にプラスの影響を与えると感じていることがわかった(9)。

新しい薬物管理戦略 問題となる薬物療法を中止できない場合、標的薬物療法が尿閉に対抗できるかもしれないが、こうした使用は調査中とされている。 ナロキソンやメチルナルトレキソンなどのオピオイド拮抗薬は、症例報告および単一の前臨床対照試験により、オピオイド受容体を遮断し、正常な排尿を可能にすることができる(10,11)。 1件の症例報告では、ミルタザピンの追加によりシタロプラム関連のAURが逆転したことが報告されています（12）

1. C. ドーソン，H.ウィットフィールド． 泌尿器科のABC。 一般診療における泌尿器科的緊急事態。 BMJ 1996; 312 : 838-840.
2. Thomas K, Chow K, Kirby RS. 急性尿閉：病因と管理のレビュー。 前立腺がん Prostatic Dis. 2004;7(1):32-7.
3. Currow DC, Agar MR, To TH. ホスピス・緩和ケアにおける有害事象：収集の実行可能性と基準値率を決定するためのパイロットスタディ。 J Palliat Med. 2011; 14(3):309-14.

4. Negro CL, Muir GH. 男性における慢性尿閉：どのように定義し、どのように治療成績に影響するか。 BJU Int. 2012 Dec;110(11):1590-4.

1. Uher R, Rarmer A, Henigsberg N, et al.抗うつ薬の有害反応. Br J Psychiatry. 2009; 195(3):202-210.
2. Verhamme K, Miriam C, Sturkenboom M, et al. Drug-induced urinary retention: incidence, management and prevention.「薬物による尿閉：発生率、管理、予防」。 Drug Safety. 2008;31(5):373.
3. Asimakopoulos AD, De Nunzio C, et al.排尿後残尿の測定. Neurourology and Urodynamics 2014; DOI 10.1002/
4. Sakakirbara R, Hattori T, et al. Micturitional disturbance in acute dis
5. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention.「急性尿閉」. BJU国際。 2000; 85:186-201.
6. James R, Frasure HE, Mahaja ST. 多発性硬化症患者のQOLに尿道カテーテルは悪影響を与えないかもしれない。 ISRN Neurology. 2014. Article ID 167030.
7. Rosow CE, Gomery P, Chen TY, et al. ナロキソンとメチルナルトレキソンの静注によるオピオイド誘発性膀胱機能障害の回復。 Clin Pharmacol Ther. 2007; 82(1):48-53.
8. Garten L, Buhrer C. Reversal of morphine-induced urinary retention after methylnaltrexone.「メチルナルトレキソンのモルヒネ誘発性尿閉の逆転」. Arch Dis Cild Fetal Neonatal Ed. 2012; 97(2):F151-3.
9. Lenze EJ. ミルタザピン増強によるSSRI関連尿閉の回復。 J Clin Psychopharmacology. 2012; 32(3):434.

著者名：Author Affiliation: University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA

利益相反について。 著者は関連する利益相反を開示していない

バージョン履歴。

。