輸血の臨床ガイド
背景
この章では、血漿タンパク質製品アルブミンをいつ、どのように使用するかを説明し、アルブミンの代替療法を紹介します。
血清アルブミンは血漿中に最も多く含まれるタンパク質です。 分子量は約67キロダルトンで、血清粘度は低くなっています。
血清アルブミンは、血漿の全浸透圧（コロイド浸透圧とも呼ばれる）の約80%を担っており、全体としては負に帯電していますが、陽イオンと陰イオン両方に結合することができる、非常に可溶性の高い分子です。 この圧力は、循環系で適切なレベルの水分を維持するために重要である。
血清アルブミンは、健康な成人であれば1日に約16gが肝臓で合成されます。
血清アルブミンは、健康な成人で1日約16gの割合で肝臓で合成されます。いくつかのホルモンは、アルブミンを合成する身体の能力を高めることができますが、栄養不良、ストレス、薬物、老化はすべて生産を減少させる可能性があります。 血清アルブミンは、500ml の血液を失うごとに 12g の割合で失われます。したがって、4 単位の出血の場合、失われたアルブミンは 3 日で通常の合成により完全に置き換えられます。
アルブミンの有効性と安全性
ヒト血漿から精製したアルブミンは、他のコロイドや結晶性血液と比較してその有効性と安全性に関する議論が続いているものの、1940年代から治療薬として使用されています。
1990年代後半の2つのメタアナリシスでは、低液量血症、熱傷、または低アルブミン血症の治療におけるアルブミン使用は、死亡率の上昇と関連していることが示されました1,2。
2004年に、オーストラリアの集中治療室（ICU）で輸液蘇生を受けた患者6,997人を対象とした大規模な無作為化比較試験（RCT）、SAFE（Saline versus Albumin Fluid Evaluation）試験では、4%のアルブミンと生理食塩水の間に死亡率の差はありませんでした。3 ICU滞在期間、入院期間、人工呼吸器の使用期間、複数器不全が評価対象となった場合も、アルブミンと生理食塩水に大きな違いは見られませんでした。 SAFE試験の結果、アルブミンは有用でも有害でもないことが判明したため、アルブミン論争を展開する両側の臨床家は、この試験を利用してそれぞれの見解を支持しています。 SAFE試験のサブグループ解析では、低アルブミン血症患者におけるアルブミン輸液の有用性は示されなかった。
2013年に行われた多国籍RCT、Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill（CRISTAL）試験では、コロイド（アルブミン含む）を投与したICU患者の28日死亡率に結晶化物を投与した場合と有意差はありませんでした（相対リスク、RR：95％信頼区間、CI、0.88-1.04）。4 Albumin Italian Outcome Sepsis（ALBIOS）試験では、重症敗血症/敗血症性ショック患者1,818人において、結晶体療法にアルブミンを追加しても28日死亡率は変わりませんでした（RR 1.0; 95% CI 0.85-1.05 ）。5
2013年のコクラン系統的レビューでは、重症患者（外傷、熱傷、術後）の体液蘇生において、アルブミンには晶質液と比較して有益性も有害性もないことが再び示されました。アルブミンによる死亡のプールRRは1.01（95％CI 0.93-1.10）でした6。しかしこのレビューで、膠質の1種、ヒドロキシエチルスターチ（HES）が死亡リスク上昇に貢献するかもしれないとわかりました（RR 1.10; 95％CI、1.02-1.19）。 肝機能障害のある患者において、メタアナリシスでは、大量の胸腔穿刺後のアルブミンの有益性が示されている；アルブミン治療は、他のコロイドによる治療と比較して、胸腔穿刺後の循環機能障害（オッズ比、OR、0.39；95%CI 0.27-0.55）、低ナトリウム血症（OR 0.58；95%CI0.39-0.87）および死亡率（OR 0.64；95%CI0.41-0.98）を低減した7。 小規模な前向き研究では、自然細菌性腹膜炎の肝硬変患者8や、テルリプレシンとの併用による肝腎症候群患者におけるアルブミンの潜在的な有用性も示唆されています9、10
アルブミン特有の副作用としては、ごく稀にアナフィラキシーの危険性が挙げられます。 執筆時点では、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、肝炎、その他のウイルス感染の報告はありませんが、変異型クロイツフェルト・ヤコブ病（vCJD）感染の理論的リスクは存在します。 浸透圧、ナトリウム含有量、pH、製品の安定剤（カプリル酸塩、N-アセチルトリプトファン酸塩、アルミニウム）に関して、特定の患者集団に懸念があります。11、12
製品概要
ヒトアルブミンは、分画と呼ばれるプロセスを用いて提供血漿から調製されます。
カナダでは、アルブミンはヒト由来血漿タンパク質製品として供給されており、生理的pHおよび1リットルあたり130～160 mmolのナトリウム濃度を持つ無菌・ラテックスフリーの溶液となっています。 安定剤は存在するが、防腐剤は一般に含まれていない。 ウイルスの不活性化処理は、分画処理中に行われます。 通常のアルブミン溶液は透明でやや粘性のある液体で、色はほぼ無色から淡黄色、琥珀色、緑色の範囲にあります。 カナダ血液サービスで入手可能なアルブミン製剤の一覧は表1を参照。
アルブミンは通常2種類の濃度で入手可能である。 5%と25%である。 Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 多くの管轄区域ではまだこれらの適応を使用していますが、上で述べたものを含む最近の系統的レビューに基づいて、いくつかの新しいガイドラインでは、この製品の使用を下血性ショックにおける容量補充に限定しています。
カナダ（ブリティッシュ・コロンビア州とオンタリオ州）の2つの勧告は、それぞれの州のウェブサイトで公開されています14。 15 これらの推奨はわずかに異なりますが、アルブミンは一般に以下の状況で示されるであろうという点で一致しています:
25%アルブミン製剤:
- 肝臓疾患および細菌性腹膜炎の患者、
- 大容量 (>5L) 肝硬変患者の腹腔穿刺、
- 1型肝動脈性症候群。
5%アルブミン製剤：
- 治療的血漿交換；
- 晶質液に反応しない場合、>50%体表面積を含む熱傷。
以下におけるアルブミンの使用を支持する強力な証拠はない：
- 心臓手術；
- 低ボリューム血症に対する体液蘇生；
- 脳虚血/低ボリューム血症脳損傷；
- 低アルブミン血症；
- 透析療法中の低血圧症；
- 高血圧の場合。
禁忌
アルブミンは以下の場合に禁忌です：
- 循環血液量の急激な増加に耐えられない患者
- アルブミンに対してアレルギー反応を起こしたことのある患者
用量と投与
注入量と速度は臨床状況により決定する必要があります。 ただし、5％アルブミン溶液の輸液速度は毎分5mlを超えないようにする一方、25％アルブミンは高浸透圧であるため、毎分1～2mlを超えないようにする。 25%アルブミンの輸液では、循環系過負荷および高水分症の患者を監視することが推奨される。 推奨されるアルブミンの投与量を表2に示す。
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. アルブミンは、生理食塩水、乳酸リンゲル、プラズマライト、D5Wなどの電解質・糖質輸液と互換性がありますが、アルコールやタンパク質加水分解物を含む溶液と一緒に注入しないでください。
一度開封したアルブミンのバイアルは、4時間以内に注入しない場合は廃棄してください。
保管と輸送
カナダ血液サービスから入手できる様々なアルブミン製剤の保管温度は表1を参照してください。 保存可能期間は、製造工程によって2年から5年の範囲である。
製品は、有効期限が切れている場合、または次のような場合には投与してはいけません：
- 溶液が凍結されている、またはその他の不適切な条件で保存されている場合、
- 溶液が濁っている、または粒子状物質（例．
アルブミンの代替療法
アルブミン療法の代替療法には、他のコロイド溶液や結晶化物が含まれます。
- 結晶体
- コロイド（例：アルブミン）
- 高張力溶液（25％アルブミンの代替として）
臨床で最もよく使用されている結晶体は正常食塩水、プラズマライト、乳酸リンゲル液などです。 晶質溶液の利点は、費用の削減、尿量の増加、代謝および排泄が容易な単純な化学構造です。
晶質溶液の欠点は、主に臨床的な蘇生に大量に必要とする状況で見られ、末梢および肺水腫を引き起こす可能性があり、腎機能障害のある患者では高クロル血症を引き起こす可能性があります。 膜透過性が正常であれば、コロイドは間質または細胞内コンパートメントに入らず、血漿量を優先的に増加させる可能性がある。
- デキストラン（D40、D70）
- ゼラチン（ヘマクセル）
- ヒドロキシエチルスターチ（HES）（Volulyte®, Voluven® and Hextend）
コロイド療法で考えられるデメリットは次のとおりです。
- コスト（コロイドは結晶質よりかなり高価）、
- 注入後のレシピエントのヘモグロビン濃度の減少、
- 凝固因子を含む血漿タンパク質の希釈、
- 循環過負荷などです。
HES製品などの他のコロイドはアルブミンより安価ですが、副作用が増加する可能性があります16。 2013年、カナダ保健省の勧告が出され、死亡率の増加、腎障害および肝不全がHES溶液の使用に関連しており、HES溶液は現在、敗血症、重度の肝疾患または乏尿や無尿を伴う腎障害のある患者には禁忌であり、低ボレミアに関連していない17と臨床家に助言している。
継続的専門能力開発クレジット
カナダ王立大学の認定維持（MOC）プログラムに参加するフェローおよび医療専門家は、セクション2「自己学習クレジット」の継続的専門能力開発（CPD）活動として、「輸血への臨床ガイド」を読むことを主張することができます。
謝辞
著者の Gwen Clarke と Matthew Yan は、この章の以前のバージョンの著者として Susan Nahirniak, MD, FRCPC を認めます。
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