退役軍人医療センターにおける処方切り替えで判明したイルベサルタン、バルサルタン、ロサルタンの等価投与

Key Points

要旨

2005年まで、イルベサルタンが退役軍人医療システムの全国処方箋で利用できる唯一のARBであった。 2005年、イルベサルタンは処方箋から外され、バルサルタンとロサルタンの2種類に変更された。 ロサルタンまたはバルサルタンのいずれかに変更してARB治療を継続する患者に対しては、その変更を容易にするための投与ガイドラインがVeterans Integrated System Network 7によって作成された。 このガイドラインでは、イルベサルタン150mgを1日1回投与している患者にはバルサルタン80mgまたはロサルタン50mgを1日1回、イルベサルタン300mgを1日1回投与している患者にはバルサルタン160mgまたはロサルタン100mgを1日1回投与するよう提案されている。 そこで、サウスカロライナ州コロンビアにあるWilliam Jennings Bryan Dorn VA Medical Centerにおいて、イルベサルタンからロサルタンまたはバルサルタンのいずれかに変更した患者86例を対象に、レトロスペクティブチャートレビューを行った。このうち11例の患者はイルベサルタン75 mgを1日1回服用しており、ガイドラインの外挿によりバルサルタン40 mgまたはロサルタン25 mgに変更された。 切り替え前の直近4回の連続した血圧（BP）測定値と切り替え後の最初の4回の連続した血圧（BP）測定値を比較した。 また、切り替え前の直近3回の血清クレアチニン値および血清カリウム値を、切り替え後の最初の3回の値と比較した。 切り替え前後のBP測定値には、統計的に有意な差は認められなかった（F =.11; P=.95）。 血清カリウム値（P=.42）、血清クレアチニン値（P=.71）にも有意な変化は観察されなかった。 本試験は、退役軍人の小規模でほとんどが男性の集団に限定されていたため、これらの結果の一般化には限界があるかもしれないが、この結果は、イルベサルタン、ロサルタン、バルサルタンの特定用量の治療同等性を実証するものであると考える。 (Formulary. 2008;43:14-20.)

ACE阻害剤は、HF、CKD、糖尿病、慢性安定狭心症、MI、脳卒中の患者を含むさまざまな患者集団で研究されています5。-ACE阻害剤は、強力な血管収縮薬でありアルドステロン分泌を刺激するアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を阻害することによって、薬理効果を発揮します。

ACE阻害剤と同様に、ARBもアンジオテンシンIIを阻害しますが、アンジオテンシンIIタイプ1受容体の直接阻害によって効果を発揮します。11 結果として、ARBは血管拡張とアルドステロン抑制を誘発しますが、ブラジキニンの分解に影響しないため、咳とは関連がないと考えられています。 ACE阻害剤と同様に、ARBもまた、高血圧症や、HF、MI、糖尿病性腎症などの特定の強制的な適応を持ついくつかの患者群において研究されています12。-11 ACE阻害剤またはARBによる治療を開始する際には、血圧、血清カリウム、血中尿素窒素、血清クレアチニンの値を監視する必要があります。 11 したがって、血管浮腫の既往がある患者にはARBを慎重に使用する必要があります。全体として、ARBは現在使用されている降圧薬の中で最も忍容性の高い薬剤であると思われます18。

JNC 7に加えて、他の国のガイドラインでもACE阻害剤とARBの適切な治療用途について述べられています。5-7 米国心臓協会/米国心臓病学会（AHA/ACC）のガイドラインでは、HFの徴候があるすべてのMI後の患者と低駆出率の患者にACE阻害剤またはARB（ACE阻害剤に不耐性の患者において）を推奨しています5。 全米腎臓財団（NKF）は、糖尿病性または非糖尿病性のCKD患者、高血圧の有無にかかわらず、ACE阻害剤またはARBによる治療を推奨している6。 米国糖尿病学会（ADA）も同様の推奨をしており、糖尿病患者において、CKDの前兆であるアルブミン尿の程度に関わらず、ACE阻害剤とARBを使用すべきとしている7

ARBs and the Veterans Affairs healthcare system.を参照。 2006年度現在、790万人の退役軍人が米国退役軍人省（VA）の医療制度に登録されており、包括的な医療と処方薬の保険が提供されています19。対象となるすべての受益者が必要とする薬物療法を受けるために、VAの医療制度には、薬の適切かつ効率的使用を保証するための薬剤処方システム（VA national formulary ）が備わっています。 現在、VANFでは、高血圧、HF、蛋白尿を有するVA受益者の治療において、ACE阻害剤に次ぐ第二選択薬としてARBがリストアップされている20。 20

2005年まで、イルベサルタンはVANFで使用可能な唯一のARBであった。 2005年、契約変更によりバルサルタンとロサルタンはVAヘルスケアシステムで使用できる最もコスト効率の良いARBとなったため、イルベサルタンはVANFから外され、バルサルタンとロサルタンに置き換わった。 当時イルベサルタンを服用していた患者には、治療の切り替えが義務付けられていた。 この治療法変更の選択肢としては、バルサルタン、ロサルタン、ACE阻害剤治療（ACE阻害剤の使用歴がない場合）、ACE阻害剤またはARB以外の降圧剤（ACE阻害剤またはARB治療のやむを得ない適応がない場合）などが考えられるが、このうちACE阻害剤またはARB以外の降圧剤に切り替えることが望ましいとされた。 ロサルタンまたはバルサルタンのいずれかに変更してARB療法を継続する患者については、退役軍人統合システムネットワーク7（VISN 7）によって、変更を容易にするための投与ガイドラインが作成された。 このガイドラインでは、イルベサルタン150mg1日1回投与患者をバルサルタン80mgまたはロサルタン50mg1日1回投与に、イルベサルタン300mg1日1回投与患者をバルサルタン160mgまたはロサルタン100mg1日1回に変更することが提案されている。 HF患者はバルサルタンに、糖尿病患者はロサルタンに変更された。 併存疾患がない場合は、薬剤の選択は処方者の裁量に委ねられた。

米国内の医療機関では、処方上の制限や薬剤の入手可能性からARB間の治療上の交換が行われることがありますが、これらの交換を導くプロトコルや、BP測定、血清クレアチニン値、血清カリウム値への影響について説明する情報はほとんど発表されていません。 そこで、サウスカロライナ州コロンビアにあるWilliam Jennings Bryan Dorn VA Medical Center（Dorn）において、前述の処方変更のためにイルベサルタンからロサルタンまたはバルサルタンに変更した患者の症例をレトロスペクティブに検討する研究を実施した。 本研究では、Dornとその周辺の地域密着型外来診療所（CBOC）でこのARB切り替えを行った患者の症例を検討し、新しいARB投与によって、それまで使用していたイルベサルタン療法と同等の血圧コントロールが得られるかどうかを検証した。 また、血清クレアチニン値および血清カリウム値を測定し、投与量の変更により同様の副作用プロファイルが得られるかどうかを検討した。 本試験の仮説は、バルサルタン80mgおよびロサルタン50mgの1日1回投与はイルベサルタン150mgの1日1回投与と同等の血圧コントロールが可能であり、バルサルタン160mgおよびロサルタン100mgの1日1回投与はイルベサルタン300mgと同等の血圧コントロールが可能であるというものであった。 また、これらの切り替えは、血清カリウム値や血清クレアチニン値に大きな変化を与えないことが予想された。

方法

2005年6月から2005年7月にイルベサルタンを投与された患者のリストをDorn社の調剤記録から抽出し、各患者をこのレトロスペクティブレビューに含めるかどうかを評価した。 対象は、VISN 7ガイドラインに従って、イルベサルタン150mg1日1回からバルサルタン80mgまたはロサルタン50mg1日1回に、またはイルベサルタン300mg1日1からバルサルタン160mgまたはロサルタン100mg1日1に変更された患者であったこと。 また、これらのガイドラインの外挿により、イルベサルタン75mgを1日1回服用していた患者がバルサルタン40mgまたはロサルタン25mgに1日1回変更した場合も対象とした。 高血圧治療および/または糖尿病、CKD、HFなどARB治療の他の有力な適応症のために、それぞれの薬剤（切り替え前のイルベサルタンと切り替え後のバルサルタンまたはロサルタン）を2週間以上投与されていたことが条件とされた。 イルベサルタンからACE阻害剤（例：リシノプリル、ホシノプリル、ラミプリル）、またはバルサルタン、ロサルタン以外の薬剤に変更した患者は、本試験から除外された。 また、イルベサルタン/ヒドロクロロチアジドを服用している患者も、ヒドロクロロチアジドの用量変更は血清カリウム値に影響を及ぼす可能性があるため、本試験から除外された。

研究対象者が特定されると、切り替え前に記録された直近の4つの血圧値が、切り替え後に記録された最初の4つの血圧値と比較されました。 切り替え前に記録された直近の血清カリウムおよび血清クレアチニン値3つを、切り替え後に記録された最初の3つの値と比較した。 切り替え前または切り替え後のいずれかに1回しか観測されなかった患者は除外された。 切り替え前に利用可能な血圧測定値が2または3つしかない患者と切り替え前に血清クレアチニンまたは血清カリウムの測定値が2つしかない患者の切り替え前の期間の欠測は、利用可能な観察値の平均値で代用した。 切り替え後にBP、血清クレアチニン、血清カリウムの測定値が欠落していた場合、最後の観察値を繰り上げ、データセットを完成させた。

本研究では、スイッチ前後のSBPとDBPを比較するために二重多変量、反復測定、混合モデルANOVAを使用し、スイッチ前後の血清クレアチニンと血清カリウムの値を比較するために反復測定、混合モデルANOVAを使用しました。 SBPとDBPの分散を比較するためにF検定を用いた。 Fの値は、1つの分散と別の分散の比である。したがって、1から非常に異なる値は、統計的な有意性を示すものである。

年齢、人種、性別、併存疾患などの人口統計学的データも記録された。 併存疾患の有無は、患者の医療記録に特定の疾患が記録されているかどうかに基づいて判断された。

この ARB 切り替えは、Dorn およびその提携する CBOC の 600 人の患者に影響を与える可能性があると予想されました。 また、投薬の切り替えによって、BPコントロール、血清カリウム値、血清クレアチニン値に有意な差が生じないことも予想されました。

結果