30日再入院率、傾向、肝移植レシピエントへの影響：全国規模の分析

米国最大の全国再入院データベースを使って、肝移植手術後の30日再入院率が25,054人の患者に基づき30.6％だったことを示す。 2010年から2014年にかけて、肝移植手術の件数は65歳以上の患者で増加し、40歳から64歳の患者では減少している。 また、同時期に、インフレ調整後の総指標入院費と暦年入院費も大幅に増加しています。 30日再入院の大部分は移植後の合併症によるもので、再入院中の最も一般的な介入はパックした赤血球輸血であった。 30日再入院の独立した予測因子は、保険の種類、低・中容量施設、血液透析、肝生検、感染症、LOSの延長であった。

30日再入院は、指標となる入院中に提供されたサービスの質の重要なマーカーである。 再入院の削減は、米国の経済および品質改善の課題として宣言されている目標です。 以前の単一施設での研究では、肝移植後の30日再入院率は45%であると報告されている3,30。 Wilsonらは、UNOSデータベースに基づく研究で、この環境での30日再入院率は38％と報告している。 我々の解析では、研究期間中の年間30日再入院率は32-29%と安定した傾向を示し、これらの先行研究で報告された値よりも低いことが明らかになった。 この30日再入院率の改善傾向は、時間の経過とともに予防的戦略が採用されたことに起因する可能性がある。 Russoらは、単一施設の研究において、多角的な再入院予防戦略を実施したところ、肝移植後の30日再入院率が40％から20％に減少したことを報告している4。 この戦略には、（1）患者が肝移植後に診察を受ける場合、入院ではなく観察状態にすること、（2）当日または院内で内視鏡的逆行性胆管・膵管造影（ERCP）を実施すること、が含まれていました。 ペンシルバニア大学が提案した遠隔医療に基づく再入院防止プロトコルは、LT後の30日再入院率を32%から16%に大幅に減少させている17。

また、高齢の患者（65歳以上）におけるLTの増加、および指標となる入院費と暦年の総入院費の増加、血液透析の必要性も報告されています。 本研究は、これらの知見の背後にある理由を特定するために設計されていないが、可能な仮説は、血液透析の必要性の増加に反映されているように、移植レシピエントが高齢でより多くの合併症を有することが、入院費用の増加を導き出すことである18。 また、Child Pugh Scoreとは異なり、クレアチニンはMELDスコアの構成要素の一つである。 そのため、MELDスコアを肝移植の割り当て基準に変更した後、移植待機者リストの中で腎不全を有し血液透析を必要とする患者の割合が多くなっている19。

この結果から、18～39歳および40～64歳の患者は、65歳以上の患者と比較して、30日再入院率が高いことがわかりました。 一方、Patelらは、LT後の90日再入院率3は、若年が低いことと関連していることを明らかにしました。 この2つの研究で得られた結果の違いは、研究デザインの違いによって説明することができる。 具体的には、Patelらの研究は、2005年から2015年の間にLTを受けた325人の患者を対象とした単一施設の研究であった。 私たちの研究は、全米約2000の病院から25,054人の患者さんを対象としたものです。 高齢の患者さんで30日再入院率が低下した正確な理由は今回の分析の範囲外ですが、いくつかの研究では、免疫系の活動が低下すると、急性拒絶反応のリスクが低下するため、実際にLTを受けた高齢の患者さんにメリットがあるかもしれないとされています20。

我々が報告したLT後のLOSの延長と早期再入院の関連は、過去の文献と一致している。 Pereiraらは、9日未満のLOSは30日再入院率の低下と関連し、9～17日のLOSは17日のカットオフ点までは30日再入院率の上昇と関連し、それ以降は30日再入院率が再び低くなることを発見した2. 著者らは、早期退院（LOS9日未満）の大部分は健康状態が最適な患者であり、17日以上のLOSは医療の最適化が必要な患者であると結論付けている2. 我々の研究では、半数以上の患者のLT後のLOSは11日であった。 したがって、我々と先行研究の結果に基づき、30日再入院を減らすための対策として、指標となる入院中のLOSを減らすことに焦点を当てたプロトコルの実施を提案する(4)。 しかし、LOSの長期化は衰弱を招き、再入院率を高める可能性があるため、LOSと再入院率の因果関係は複雑であると思われる。

指標となる退院から最初の再入院までの日数の中央値は8.1日（IQR 3.6-15.6）であった。

急性腎不全，感染症，肝生検の必要性，退院時の処分は，早期再入院の修正可能な予測因子である可能性がある。 感染は、複数の研究において再入院の予測因子であることが判明している7,21。 肝移植後の感染症は、免疫原性臓器（肝臓）の損傷、低温虚血時間が変化する臓器の受け取り、入院中、免疫抑制剤など、複数の要因に起因している22。 これらの要因により、LTRは複数の薬剤耐性細菌感染症（特に肺炎、創傷感染症、胆管炎、菌血症）、およびウイルス再活性化（HSVおよびCMV）、真菌血症のリスクにさらされています23,24,25。 肝生検は、通常、肝機能検査異常のワークアップとして行われます。 これらは、急性細胞性拒絶反応、血管血栓症、虚血性グラフト機能不全、グラフト機能遅延に起因することがある。 したがって、肝生検はこれらの状態のマーカーであり、肝生検そのものを避けるのではなく、これらの状態を予防するためのプロトコルを実施することが、30日目の再入院を減少させることに役立つ可能性があります。 患者の約15％は、skilled nursing facility（SNF）、intermediate care facility（ICF）または他のタイプの医療施設など、さまざまな外来施設に退院していた。 我々は、転院という退院処分が30日目の再入院の独立した予測因子であることを明らかにした。 我々の知見とは逆に、Kothariらは3072人のLTRに基づく研究で、自宅退院や在宅医療と比較した場合、熟練看護施設や入院リハビリテーションへの退院は30日再入院に対して保護的であると報告している26。 しかし、Wilsonらは、より大規模な研究で、これらの施設への入所が実際に30日目の再入院の予測因子であることを明らかにした6。

私たちの研究は、保険会社の種類を30日再入院のリスクと関連付けた最初の研究です。 私たちは、メディケア保険とメディケイド保険が、LT後の30日再入院の独立した予測因子であることを発見しました。 この知見は，複数の内科的・外科的疾患の治療成績における保険と格差の関連を立証するデータ群の増加につながるものである。 メディケイド保険と保険未加入は、非副鼻腔上部消化管出血とLTの治療成績の悪化と関連することが示されている27,28。 さらに、メディケア/メディケイドの一次支払者の状況は、冠動脈バイパス移植後の集団における30日再入院の予測因子であることも示された29。 同じ路線で、2013年のNRDを見直したNguyenらによる全国調査では、医療システムの利用率が高い慢性消化器疾患や肝疾患の患者の年間負担と入院費用の高い独立した予測因子として、メディケイドとメディケアのプライマリーケアペイヤーが明らかになりました30。

年間病院LT量と早期再入院の関連性を取り上げたいくつかの研究があります。 それらの研究の大半は、手技量の多い肝移植センターでより良い手術成績を示したものである13,14,31,32。 さらに、手技量が多いことは、病院資源の使用量が少ないことと関連していた。 これらの研究の結果は、我々の全国的な分析の結果と一致している。

本研究は、研究用の管理データベースの性質上、一定の限界があります。 まず、このデータベースはICD-9-CMの診断コーディングに依存しているため、不正確な入力やデータの欠落が発生しやすい33。 しかし、我々が使用した変数におけるデータの欠落率は2.0％未満であった。 また、ICD-9-CMコードは、消化器疾患の研究に使用した場合、高い特異性と感度を持つことが示されている34。 次に、免疫抑制剤を含む薬物使用、客観的な検査値、放射線検査結果などの因子はNRDに含まれない。 ドナー関連情報もNRDの一部ではない。 したがって、ポリファーマシー、服薬の非遵守、特定の免疫抑制レジメンを分析に含めることはできなかった。 LT後の30日再入院に対するこれらの要因の寄与を明らかにするために、これらの要因を含むデータベースを用いたさらなる研究が必要である。 第三に，データ変数が限られているため，肝硬変患者の死亡率予測因子として知られているMELDスコアやChild-Turcotte-Pugh（CTP）スコアを用いて肝疾患の重症度を評価することができなかったことである． しかし、我々はその代わりに、十分に検証され、広く受け入れられている肝硬変の重症度分類基準であるBaveno基準を用いました。 Baveno基準は、行政データベースを用いた肝硬変の重症度層別化に以前から使用されている35,36。 第四に、NRDは病院内の死亡率しか把握していないので、我々が報告した30日および暦年の死亡率は、真の死亡率の過小評価である可能性がある。 これは、自宅、病院への移動中、救急部で死亡した患者は分析に含まれていないためである。 最後に、NRDが州ベースのデータ（SID）に依存しているため、他州にある病院で発生した再入院を把握することができない。

これらの制限にもかかわらず、私たちの研究にはいくつかの強みがあります。 この研究は、私たちの知る限り、米国の全国レベルで肝移植後の30日全原因再入院率、その予測因子、治療成績への影響を報告した最も新しいものである。 ベータエラーの可能性を最小化するために、米国で最大の一般公開されている全支払者再入院データベースを使用した。 最も重要なのは、NRDが全国を代表するものであり、18～22州にわたる小規模、中規模、大規模、地方&&& 非営利、などの病院の患者が含まれている点である。 このため、研究結果はより容易に米国に一般化することができます。

結論として、本研究は、全国規模の再入院データベースに基づき、肝移植後の30日全原因再入院率、その危険因子、患者の転帰への影響を明らかにした初の研究である。 その結果、30日再入院率は30.6％であることがわかりました。 2010年から2014年にかけて、肝移植手術の件数は65歳以上の患者さんで増加し、40歳から64歳の患者さんで減少しています。 また、同時期に、インフレ調整後の総指標入院費と暦年入院費も大幅に増加しています。 30日再入院の大部分は、移植後の合併症によるものであった。 30日再入院の独立した予測因子は、保険の種類、低& 中容量センター、血液透析、肝生検、感染、およびLOSの延長であった。

早期再入院は医療への経済的負担を増加させるだけでなく、暦年死亡率の増加とも関連している。 早期再入院、その予測因子、肝移植の傾向、医療利用について発表したデータは、患者、臨床医、支払者、移植政策立案者にとって有益なものとなるでしょう。 保険の種類、施設の規模、HDの必要性、退院時の処分など、潜在的に修正可能な再入院の予測因子に対処することで、再入院率を低下させることができるかもしれない。 他の予測因子は修正できないかもしれないが、再入院のリスクが高く、30日目の再入院を減らすことを目的とした介入から最も恩恵を受けるであろう患者を特定するために使用することが可能である。 今後、すべての患者、特に再入院のリスクが高い患者への介入は、再入院率および関連する医療費を減少させ、肝移植による罹患率と死亡率を改善する可能性があります。