Abdominal wall Type-I complex regional pain syndrome treated effectively with peripheral nerve field stimulation: a case report
Abstract
慢性腹壁痛は腹部手術の合併症としてよく知られたものである。 しかし，腹壁複合性局所疼痛症候群（CRPS）は稀な医学的状態である。 今回，腹壁CRPSの1例と末梢神経野刺激（PNfS）による治療例を紹介する。 34歳女性が2年前から右季肋部痛を呈していた。 検査的虫垂切除術の2週間後にアロディニア（風や光に非常に敏感）と紅斑や蒼白を伴う灼熱感，鋭い痛み，刺すような痛みを発症した。 この症例は、虫垂切除術の2週間後に、灼熱痛、鋭い刺痛、アロディニア（風や光に非常に敏感）、紅斑、蒼白を呈した。 保存療法が無効であったため，胸部脊髄刺激（SCS）と腹壁PNfSを7日間試行した。 胸部SCSは疼痛緩和に失敗したが、PNfSは灼熱感を有意に（>90%） 緩和させた。
はじめに
腹部手術後の慢性腹壁痛（CAWP）の一般的な原因は、癒着、感染、ヘルニア、血腫、子宮内膜症、神経のわだかまりなどである。 腹部複合性局所疼痛症候群（CRPS）の症例報告は少なく，この種の疼痛に対する末梢神経野刺激法（PNfS）の症例報告もない。
CASE REPORT
34歳女性は、2年前から右胸部周囲に灼熱感、鋭い痛み、刺すような痛みがあり、慢性的な痛みを訴えました。 2年前に虫垂切除術を受けた後，2週間後に手術部位の右上縁に限局した鋭く刺すような灼熱痛と，皮膚色（赤みや青白さ），温度変化，腫脹が漸増的に出現した。 痛みは衣類を含む軽い接触、シャワー、風などで増悪した。
本人が来院する前に、腹部MRI、CT、超音波検査などの広範な診断検査を受けたが、持続する症状を説明する基礎となる病態は明らかにならなかった。 これまで、一般外科、神経内科、リハビリテーション科、精神科、痛みの専門医による評価を受けていた。 腹部トリガーポイント注射、内服薬（非ステロイド性抗炎症薬、抗うつ薬、抗けいれん薬、オピオイド、抗不安薬、筋弛緩薬、外用薬）、物理療法（減感作、経皮電気神経刺激）、心理療法（認知行動、リラックス療法）、鍼灸など多くの保存療法を試したが成功せず、現在に至っている。
最初の評価で，彼女は右腹部の絶え間ない灼熱感，刺すような痛み（Numeric Rating Scaleで7-8/10）を説明した。 身体検査では，腹部正中線と右胸骨周囲の手術痕が，臍の上1インチと下4インチまで伸びていた。 痛みは切開部の右側、6×8平方インチに限局していた。 この部位の皮膚は腫脹し、紅斑を呈し、軽く触れるだけで非常に敏感に反応した（アロディニア）。 神経腫、瘢痕奇形、切開ヘルニアのような触知可能な腫瘤はなかった。 Carnett’s testは陰性であった。
解剖学的には，症状はT9, T10, T11の皮膚分布に限局していた． 右T9,T10,T11経皮硬膜外注射は疼痛緩和に失敗し，疼痛が神経性でないことを示した。
腹部PNfS
腹部PNfS
DISCUSSION
中絶は腹部術後の患者に比較的よくみられる訴えである。 CAWPの発生率は、小および大の腹部または骨盤の処置後に15％～30％の間で変化します。 CAWPは、局所的な子宮内膜症、血腫、ヘルニアに加え、皮膚神経の圧迫／包絡や筋膜の刺激から生じることが多い。 定義によると、CAWPは進行性ではなく、内臓疾患の証拠もない。 腹壁に由来する痛みは、食事によって良くなったり悪くなったりせず、排便によっても変化せず、患者が体幹を検査台から離して腹壁の筋肉を緊張させると変化しないか増大する（Carnett徴候陽性）。
この症例では、灼熱痛、アロディニア、浮腫、皮膚色の変化（赤みまたは蒼白）を呈した。 カーネットサインは陰性で、トリガーポイント注射は痛みを緩和することができませんでした。 同様に、T9, T10, T11の右経硬膜外注射と腹腔神経節注射も痛みを緩和することができなかった。
国際疼痛学会によると、CRPSの診断基準には次のようなものがあります。 (i)開始する侵害事象または固定化の原因が存在すること。 (ii) 引き金となった出来事とは不釣り合いな継続的な痛み、アロディニアまたは痛覚過敏。 (iii) 痛みのある部位の浮腫、皮膚血流の変化又は異常な下肢運動が認められること。 (iv) 痛みや機能障害の程度を説明するような病態の存在を排除する。 CRPSは、CRPSⅠ型とCRPSⅡ型に細分化されます。 CRPS-I は、明らかな神経損傷がない場合に診断されます。 CRPS は四肢によく発生しますが、体幹に発生することは非常に稀です。 腹部CRPSのまれな症例が報告されている． 本症例では，術後に浮腫，皮膚色変化，アロディニアなどの典型的なCRPSの症状を呈した．
我々の知る限りでは、PNfSが腹部CRPSの治療に用いられたという報告はない。 PNfSは慢性疼痛に使用されており、特に慢性腹痛の3つの症例で有望な結果を得ています。 この症例では、SCS対PNfSの試験中に、>PNfS 治療により90%の疼痛軽減を経験している。
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
宣言なし。
FUNDING
この研究にはいかなる財政的支援もありません。
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. Chronic abdominal wall pain: a missed diagnosis https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/Chronic%20Abdominal%20Pain.pdf
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