EMOTIONAL ASPECTS IN FOOD AVERSION IN PEDIATRIC PATIENTS: Interface between Speech Therapy and Psychology

食事は複雑なプロセスであり、物理的条件と子どもの発達、そして食べ物を解釈し、対話するための口腔と感覚の能力によって、学び、改善されていくものである。 この複雑な機能には，子どもの器質的側面だけでなく，子どもと養育者の感情，動機，社会的・家庭的環境的背景も含まれる（Junqueira, 2017a）。 ある研究では、正常な発達をした子どもの30％がこのプロセスに何らかの課題を見出すことができると指摘しています（Kerzner et al, 2015）、一方、発達の変化がある子どものうち、80％が摂食障害であることがわかります（Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006）。

Junqueira（2017b）によると、摂食困難発生の危険因子として、次のものが挙げられそうです：

– 健康状態（急性と慢性）。 子どもの健康は、食事などの日常活動に反映される重要な側面を持っています。 食の経験を生きるためには、子どもの健康状態や本人の意思を考慮する必要があります。 例えば、耳炎や歯の萌出による過敏性などの器質的疾患の急性状態は、摂食に関連するこの学習段階の発達に影響を与える可能性があります。 胃食道系の病気：上記の項目と同様に、胃食道系の病気も、子供の摂食過程での損傷を防ぐことが可能であるように、識別し、対処する必要がある有機的な健康状態として自分自身を提示し、彼らは特別な注意に値する：胃食道逆流症の子供は、例えば、痛み、吐き気、嘔吐の子供です。 つまり、彼はおそらく負の感情にリンクされている給餌イベントを内面化した子です。

-食物アレルギー。 一部の赤ちゃんは、アレルギー反応に起因するいくつかの食品で外傷性経験を持つ可能性があり、さらに、（特定の食品に対するアレルギーまたは不耐性の臨床診断まで）肯定的な経口経験の遅い開始には、子供の摂食発達にも影響を与えることができる要因です。 アレルギー症状は、最初の補完食の導入と、食感の変化の受容の両方を困難にします。

-心臓および呼吸器系の障害。

-心臓および呼吸器系の障害：安全な食べ物を確保するためには、呼吸と嚥下の調和と調整が必要です。 呼吸困難のある乳児では、授乳中の調整がうまくいかないことがよくあり、赤ちゃんは呼吸を優先してしまいます。 心臓病を持つ乳児の心肺パラメータの変更は、例えば、これらの赤ちゃんは非常に操作され、ほとんどの場合、入院や様々な手続きの歴史を超えて、食品への関心を減らす

-無力または口腔運動システムの機能障害。

-口腔運動システムの機能不全：口は、彼に餌を与えることによって、生存のためのその重要性のために赤ちゃんの世界の中心である。 赤ちゃんは、自分のものと外部環境からもたらされるものを利用し、学習するために口を使用します。 口腔内に運ばれた物に対するすべての訓練と口腔内の経験は、感覚として記録され、赤ちゃんの発達と神経運動の成熟とともに、食物導入のための優れた準備を保証します。

-感覚器官の統合が変化します。

-感覚系の変化：感覚情報は、まず物理的な感覚（味覚、嗅覚、視覚など）を通じて受け取られ、解釈され、そして答えられるようになります。 感覚処理機能障害とは、環境からの感覚情報を効果的に処理し、統合することができない状況を表す診断用語です。 食べるために、私たちはあらゆる身体感覚を使いますが、感覚入力の識別、解釈、調節に何らかの困難がある場合、子どもは食べ方と食べ物との関わり方を学ぶのに大きな困難を示すことがあります。 摂食障害を訴える子どもの多くは、感覚の問題を抱えており、早期に診断されないと、時間とともに子どもの摂食の発達に大きな混乱をきたすことになります。

-相反する感情。

-相反する感情：認知プロセスには感情が重要であるため、食品学習は安全、ケア、快適さに関連した状況に囲まれている必要があります。 子どもはこの時期に、食べ物、準備、家族モデルからの食べ物に関する良い経験の発展、主な養育者との交流や相互作用を経験し、食べるという状況が安全で良い経験であると認識される必要があるのです。

米国では、2001年にCristとNapierフィリップスによって提案された摂食障害を持つ子どもたちへの学際的アプローチのグループは、私たちが「全体の子」の視点を理解している生物心理社会モデルを説明しています。 この視点には、感覚、運動、行動、感情、身体、器質、環境の領域が含まれ、これらの子どもの評価、診断、治療にとってすべてが等しく重要です(Crist & Napier- Phillips, 2001). この統合的なモデルの作成から、著者らは、摂食障害の子どもを診断し治療する方法への拡張概念のパラダイムを強化に従っています（Toomy & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000）

ブラジルでは、食事の困難が長い間識別されてきたにもかかわらず、小児患者への対応時にこれらの患者の研究およびデータの欠如のシナリオが存在する。 現在、小児の嚥下障害や摂食障害の発生率は、主に低出生体重で複雑な臨床歴を持つ未熟児の生存率が上昇し、さまざまな処置や介入によって通過するため、増加しています（Lefton-Greif & Arvedson、2007）。 Junqueira（2017b）は、食物嫌悪の子どもの治療のための6つの前提を提案している：器質的な原因を特定し治療すること、両親を教育すること、母親への感情的サポート、感情学習のシーケンスのための正常発達、食物を持つときのスキルと快適さを確保すること、子どもの日常に食物をもたらす遊びの戦略などである。 すべてのこれらの前提は、親の結合、注意と子供への可用性の重要性を強化する。 著者によると、これらの要因から、食物嫌悪の最初の兆候を特定することができます（Junqueira, 2017a）。

臨床現場では、多くの親が子どもの摂食障害について準備不足と不安を感じていると述べていることが観察されます。 しかし、この状況は正常化するのに数ヶ月または数年かかることが知られており、この文脈は家族全体に響き渡る可能性があります（Hewetson & Singh, 2009）。子どもの食事の最初の段階で、ほとんどの場合、母乳育児は栄養タスクを超越します：それは母親と赤ちゃんの間の結合、両方の間の対話の質、および他の要因の中で赤ちゃんが与える信号を観察する母の能力によって決まり、増加するでしょう。

精神分析的な概念に目を向けると、メラニー・クライン（1996）は、生まれたときから個体は自然に互いの関係を求め、一見したところ、ほとんどの場合、母親であろうと指摘しています。 母親の乳房（赤ちゃんにとっては母親全体の最初の代表）とそれに対する経験（それは時に満足であったり、時に不満であったりする）を通じて、赤ちゃんは世界との関わり方を開いていくのである。 この方向で、ウィニコット(2002)は、栄養摂取という課題に加えて、母乳育児はこの時期に行われる相互作用、すなわちスキンシップ、視線の交換、香りの感知、母親の心拍、たとえ哺乳瓶など子どもの栄養摂取を促進するために人工物が使用されていたとしても、を特に重要視する。 一方、Müller, Marin and Donelli (2015) は、母乳育児の時間は母子関係に捧げられた経験であり、補完栄養の導入はこのダイアドの分離を意味する障害になり得るという理解をもたらして補完しています。 したがって、補完給餌の導入は、母親と赤ちゃんの間の関係の崩壊として感じることができ、この理由のために、しばしば母親と赤ちゃんの両方の受け入れ困難を意味します

このシナリオには、赤ちゃんに関して母親が作成した期待が追加されています。 Lebovici（1987）のように、「想像上の赤ちゃん」、つまり、母性についての彼女の参照と母親になるための彼女の願望から構築された母親の精神的表現の「製品」であるものは、その赤ちゃんが生まれたとは異なっています。 その意味で、妊娠中、母親は、赤ちゃんがまだ未知の存在であることから、赤ちゃんに対する不安、幻想、恐怖を抱く。 しかし、赤ちゃんが生まれると、母親は「本当の赤ちゃん」、つまり、自分自身の特性、欲求、能力、要求を持っている赤ちゃんと出会うことになります。 このとき、母親はそれまで想像していたような特徴をすべて見出すことはできず、その結果、「本当の赤ちゃん」を認識することに何らかの「失望」が生じ、母親はそのプロセスを精緻化する時間を必要とすることになる。 母親が「本当の赤ちゃん」との関係に徐々に投資し、彼の欲望、期待、感情を置き、「想像上の赤ちゃん」の喪失を徐々に発展させることができる機会を持つことが重要であろう（Lebovici, 1987; Soulé, 1987）。 母親の準備プロセスを可能にする要因として、赤ちゃんの健康状態、妊娠・出産の条件、産後数カ月の母子相互作用が挙げられる（Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013）。

母親と赤ちゃんの表象世界に関連するこれらの側面を理解することは、母親（および父親）が子どもとどのように関わり、行動し、赤ちゃんの発達に結果をもたらすかに影響を与えることができるため重要です（Stern, 1995）。 しかし、フレック& Piccinini（2013）のように、著者によって引用未熟児などの状況がありますが、我々はまた、現実に経験されるものに母親が想像し、希望したとの間に非常に大きな対立に貢献し、食品嫌悪症患者の例について考えることができる。

子どもの視点から見ると、食物の嫌悪や拒否といった器質的な症状の形成は、母親との相互作用に関連した不満による赤ちゃんの反応として理解することもできます。 原因が感情的であっても、症状が器質的である場合、乳児の精神機能的な症状について話しています（Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011）。

器質的または感情的な背景から来る病因であろうと、しかし、子供のリハビリテーションのために、食事の変更が必然的に医療専門家の介入を必要とするケースがあることは知られています。

ウィニコット（2002）のように、赤ちゃんの発達は、特に母親や環境と、彼によって確立された関係の結果なのです。 したがって、臨床の赤ちゃんは、彼の介護者、および/または保護者の存在と包含なしには考えられません。 したがって、医療専門家が、赤ちゃんの養育に関して母親を同化させ、母親を強化し、専門家が不在のときでも子どもの世話をできるようにすることを目的として行動することが不可欠である。 この意味で、教育、自律性、母親の安全性に焦点を当てた活動が最も重要である。 Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho and Oliveira (2005)が強調しているように、患者と専門家チームの間に治療関係を築くことは可能ですが、患者とその家族の関係は患者の回復にとって非常に重要です。

子どもに食事を与えることは、親にとって、特に社会的・文化的に子どもの成長と幸福に主に責任を持つ母親にとって、高い感情的負荷をもたらすことが知られています（Gonçalves & Rodrigues、1998; Müller et al, 2015). 一方、母親自身は、自分のケアによって子どもがよりよく支えられるという信念を持っているため、他の家族の援助に頼る可能性があるとしても、やはり入院している子どもと一緒にいるのがベストだと考えている（メロ& Frizzo,2017）。 このように、母親が育児に極度に集中する状況では、サポートネットワーク、特に赤ちゃんの父親のサポートが重要な役割を果たす（Rapoport & Piccinini, 2011）。

子どもに食事を与えられない母親はしばしば罪悪感を感じ、子どもの栄養を妨げることができるという信念や感情によって期待を作り出している。 したがって、母親が話を聞き、理解し、そのプロセスに参加しなければ、摂食障害のある子どもの治療に関連するどのようなアプローチも効果的ではありません。 この分野で働く医療専門家の目標は、歓迎し、耳を傾け、関係する感情を確認し、治療の一環としてそれらを理解することであるべきです。 感情、信念、社会的判断の理解と管理は、最終的に食物拒否の子どもの治療の成功に貢献する可能性があります（Junqueira, 2017a）。

心理社会的な観点から、幼児給食の基準には、子どもの食行動の発達における道具として、家族の相互作用や食事時に使用する戦略を通じて、教育者としての親の効果的な参加が含まれます（Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000）。 強制的な戦略は、食べるように圧力をかけられたり、強制されたりした子どもは、食べ物への興味を失い、ご褒美の存在さえも否定的な反応となり、負の相互作用をもたらす可能性があります。 報酬も強制も、道具的な摂食の方法として親が用いる戦略である(Birch, 1992; Capaldi, 1997)。 しかし、食べ物を道具的に使用した戦略・罰強化の使用は、長期的に良い結果をもたらさず、子供の食べ物への嗜好に対して否定的な行動を促す可能性がある（バーチ、マクフィー、ショバ、スタインバーグ、& Krehbiel、1987）。

また、子どもと食べ物の健全な関係、および母親（養育者）と赤ちゃんの快適な関係を確立するためには、医療専門家が子ども全体を考慮することが必要であることが理解されています。 この観点から、食前の子どもの気持ちや感情、この子どもの身近な状況などを調査・検討する必要があります。

したがって、摂食障害を持つ小児患者の介護者、特に母親への介入について考えることが不可欠であり、子どもの治療中に感情表現の場を促進することの重要性を考慮すると、必然的に不安、不安、恐怖が生じることになります。 目覚めた感情への配慮は，食物嫌悪の治療だけでなく，摂食困難の背後に現れるかもしれない他の不適応症状の予防にも寄与する（Müller et al., 2015）。

家族の病気が家族に大きな苦しみを生み出し，子どもの治療には家族の支援が欠かせないことが知られているが，この問題に関してMero and Frizzo（2017）が発言しているように，患者の家族のケアへの投資の重要性を強調している研究は数少ない。 この意味で、心理的治療を含めることは、家族および/または子どもの戦略の主要な介護者の強化を促進しようとするため、食物嫌悪の子どもへのケアプロセスを助けることができると考えられているだけでなく、子どもの治療中に親に生じる感情を適格に聞くためのスペースを提供することによっても考えられている。

言語療法士の練習と組み合わせた心理学者の役割は、患者とその家族へのより統合されたケアのために、患者-家族-医療チーム間のコミュニケーションを促進することを目的としています。 心理学は、摂食障害の子どもとその家族のリハビリのためにサポートを必要とする言語療法士のための基本的なサポートとして機能し、多くの場合、弱体化しています。 私たちは、摂食障害を持つ人々のリハビリは、たった一人の専門家にだけ向けられてはならず、専門分野間のタスク分割でもないと信じています。 個人を全体としてとらえ、その特殊性を考慮しながら治療していかなければなりません。 したがって、食物嫌悪の治療において肯定的な結果を得るためには、多職種連携が不可欠であると考えられ、この意味で、この問題的な問題に関与する器質的・感情的要因に関する関係者間のコミュニケーションが不可欠であると理解されています。