Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know

11月 17, 2021admin

The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).

Gallbladder

Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.

胆道疝痛は、結石が一時的に膀胱管からの排液を妨げ、激しい腹痛と右上腹部の痛みを生じ、胆嚢の収縮に伴って背中や右肩先まで放散する（通常、これらの症状は一時的で膀胱管の閉塞が治まれば治まる）。

胆石性胆嚢炎とは、胆石の刺激により胆嚢壁に感染・炎症が起こるもので、急性あるいは慢性の経過をたどることがある。急性胆嚢炎の典型的な臨床症状は右上腹部痛で、右肩への放散を伴う場合と伴わない場合があり、胆汁性大腸炎で見られる断続的な痛みと比べると、より一定した痛みであることが特徴である。通常、発熱や吐き気・嘔吐などの感染症症状を伴う。急性胆嚢炎の典型的な画像所見は、胆嚢壁の肥厚、胆嚢周囲液、胆嚢の膨張である（Fig.9、10）。慢性胆嚢炎は、胆道疝痛や急性胆嚢炎を長期に渡って繰り返すことにより発症し、急性胆嚢炎とは対照的に、胆嚢は通常縮小し、壁は厚くなり瘢痕化する。

Fig.D>

慢性胆嚢炎には、胆嚢炎の繰り返しによる胆嚢壁の石灰化（図15）であるporcelain gallbladder（磁器胆嚢）がある。胆石、慢性胆嚢炎と胆嚢癌の因果関係を示すエビデンスがあり（図16）、進行した段階で悪性腫瘍を発症することが多いが、決定的な証拠はない。 enhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder

A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).

Mirizzi症候群とは、胆石が膀胱管や胆嚢頚部に嵌入し総胆管が外挿圧迫を受けて閉塞性黄疸をきたしたもの（図1、2参照）を指す。

超音波で胆道拡張と原因である胆石の両方を確認することは可能である。しかし、胆道拡張がCBD結石によるものでなく、胆嚢・膀胱結石による圧迫によるものであることを確認するためには、MRIやCTによる断面撮影、あるいはERCPが必要である場合がある。

膵胆道系

次に胆石が発見される解剖学的部位は、胆嚢の外側にある膵胆道系である。胆石が胆嚢から総胆管に排出されると（胆石症）、胆汁の正常な排出が妨げられ、黄疸が出ることがあります。

Fig.19

Fig.19

胆石症は痛みをともない、悪性胆のう閉塞とは違い痛みをともなう。 19

(a)Sagittal ultrasound, (b)fluoroscopic ERCP cholangiogram, (c)T2-weighted axial MRI and (d)coronal MIP MRI of the biliary treeを参照ください。これらの画像は、閉塞性胆管結石症と一致する関連する胆管拡張を伴う総胆管内の複数の充填欠損（矢印）を示しています

胆汁排出が妨げられ胆汁が鬱滞すると、上昇性胆管炎および関連する敗血症という形で感染を引き起こす可能性があります。これに伴う臨床像は、発熱、右上腹部痛、黄疸、低血圧、精神状態の変化からなるReynolds’ pentadで説明される。

まれに、胆石が逆行性に総肝管や左右の主肝管に流入したり、胆汁うっ滞により肝内管に結石が形成されることもあり、緊急に胆道系の減圧が必要となる。

胆石が総胆管を通過してVater膨大部に留まると、膵管の排水を阻害して膵細胞の背圧を高め、胆石性膵炎を引き起こすことがある。胆石性膵炎は、背中に広がる心窩部痛を伴い、その程度は軽度から重度までと幅広い。重症膵炎に伴う死亡率は高く、重症患者は高依存度施設や集中治療室でモニター管理する必要がある。急性膵炎の診断確定に画像診断は通常必要ないし適応ではないが、胆嚢の超音波検査で胆石の存在を確認したり除外したりすることができる。腹部・骨盤CTは、膵周囲への貯留や膵壊死のような膵炎の合併症を評価するために、症状発現から48時間後に行うのが最適である（図20）

Fig. 20

腹部の軸位造影CT（a）と軸位脂肪抑制T2-。胆石性膵炎に続発する膵臓の広範な炎症と水腫を示す同じ患者の腹部の重み付けMRI（b）膵臓周囲のコレクション（矢印）

一般に、, 胆石が大きいと総胆管内の高い位置で閉塞しやすく、閉塞性黄疸や胆管炎を引き起こしやすい。

胆道系以外の合併症

胆石は胆道系以外の病変を引き起こすこともある。最も一般的な原因は、稀ではあるが、胆嚢腸管瘻である。大きな胆石による慢性的な刺激が胆嚢壁を侵食し、小腸に瘻孔を形成することがある。

胆石が瘻孔を通過して小腸に入ると、近位部もしくは遠位部の腸管閉塞を引き起こすことがある。遠位の小腸閉塞と胆石性イレウスは回盲弁付近が最も狭いが、胆石性イレウスは消化管内のどこにでも発生する可能性がある。腹部X線検査では、右上腹部の気腫と腸管のループの拡張を認め、腸閉塞と一致することから診断される。胆石性イレウスは、CT検査でより正確に診断される。CT検査では、気胸を示すこともあれば、胆嚢腸管瘻やそれに伴う腸閉塞の存在を直接示すこともある（図21）。

Fig.21

Coronal (a) and axial (b) contrast-enhanced CT of the abdomen demonstrating multiple dilated loup of small bowel.腹部CTは、胆管結節を示す。左脇腹に3cmの末梢性高減圧閉塞性胆石がある(矢印1)。胆嚢底に広範な炎症過程を認め、胆嚢内に空気を含み（矢印2）、胆嚢腸管瘻と一致する。外見は胆石性イレウスに続発する腸閉塞と一致する

Bouveret症候群は、十二指腸または胃の出口レベルの上部消化管の近位で石が閉塞する特定の同名の症候群である。患者は通常、閉塞の近位レベルのために、大量の嘔吐を呈する。小腸の拡張がほとんどない場合もあり、特に腹部X線検査では全く正常であるため、誤って安心させてしまうことがある。 Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).

Fig. 22

Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome

Post-surgery/cholecystectomy complications

Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. 術後すぐに起こる合併症としては、術後出血や総胆管の損傷による胆汁漏とそれに続くビローマがあります。 CTは、これらの合併症や体液の貯留がよくわかる術後合併症の初回撮影に最適な画像診断法である。 CTでは血液と胆汁の鑑別が困難な場合があり、関心領域を測定して液体のHounsfield減衰値を求めることで両者の鑑別が可能である。血液のHounsfield単位は25～75、胆汁のそれは通常< 20であるが、一部重複がある場合もある。例えば、減衰値の変化を伴うヘモトクリット値の重なりは、下部の高密度（出血性）成分が依存的に見られる出血性コレクションで見られる特徴である（Fig.

Fig.23

胆嚢切除後数時間の患者の腹部軸位および冠位のコントラスト強調CTです。胆嚢摘出術後の出血と一致する平均Hounsfield unit 55の大量の肝周囲液を認める

腹腔鏡下に胆石を落とすと、腹腔内膿瘍形成やCTで膿瘍に囲まれた不透明の胆石の存在を確認するなど術後合併症を伴う遅発性になる（fig. 24）. 放射線不透過性胆石を伴わない胆石性膿瘍は、画像上では感染巣が確実に確認できないため、診断に特に困難を伴うことがある。落下した胆石による膿瘍は複雑で、腹部平面を通過し、隣接する皮下・軟部組織平面に腹膜外まで進展することがある。臨床所見では、胆嚢摘出術の既往や難易度の高い手術の既往があることが多い。

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