Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011 ガイドラインに基づく慢性閉塞性肺疾患の重症度分類。 COPD Assessment Test Versus Modified Medical Research Council Scale｜Archivos de Bronconeumología
はじめに
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は40～69歳のスペイン成人人口の9.1％がかかっており、世界の非伝染病による死亡原因のひとつになっています1、2 COPD管理指針には、診断には必ずスパイロープが含まれることが明記されています。 しかし、この検査は、患者の死亡率や症状との相関が比較的低いという問題があります。5 肺機能だけでなく、呼吸困難スケールなどの症状の定量化、BODE指数6などの患者の栄養状態や運動能力も含めた多面的な評価が、この疾患の捉え方の変化に貢献しています7。
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD 2011）改訂版では、患者の増悪歴や気管支拡張剤使用後のFEV1%に加え、修正医学会（mMRC）スケールによる症状やCOPD評価テスト（CAT）による健康状態を取り入れ、疾患の重症度によって層別することが提案されています。8 リスクに応じて患者を分類：低リスク（pbFEV1%≥50%または1
%症状なし（CAT10またはmMRC0-1）または症状あり（CAT≥10またはmMRC≥2）。 したがって、4つのカテゴリーが特定される。 A（低リスク、症状が少ない）、B（低リスク、症状が多い）、C（高リスク、症状が少ない）、D（高リスク、症状が多い）。 グループごとに提案される治療法は異なります8（図1）。
GOLD 2011のカテゴリーと各カテゴリーの薬物治療（一次推奨）
この研究の目的は、観察研究コホート（BODEセンター、スペイン、サラゴサ）から、症状尺度（mMRC）または生活の質を測定するアンケート（CAT）の選択によって、様々な重症度のカテゴリーへの割り当てと対応する治療上の意味合いに差が出るかを調べることであった。
患者と方法研究デザイン
BODEプロジェクトは、COPDの自然史を評価するための多施設観察研究である。 1996年から2000年の間に患者が選ばれ，毎年フォローアップが行われている。 COPDの診断は、GOLD基準8：pbFEV1%/FVC%20 pack-yearsに従って確定された。 BODEコホートにおける標準的な測定は、人口統計データ、臨床記録、CATおよびmMRCを含む健康およびQOLに関するアンケートなどであった。
CATアンケートは，COPD患者のQOLを評価するための自記式ツールである。 mMRC dyspnea scaleは、様々な身体的タスクに関連した呼吸困難の重症度を確立するための尺度である。 5つの項目からなり、0（呼吸困難なし、または激しい労作時のみ）から4（安静時呼吸困難）の範囲でスコア化される10
標準化された手順に従って、サルブタモール200μgの吸入前と吸入後20～30分間に呼吸測定を実施した11。
患者のGOLD 2011カテゴリーへの割り当ては、mMRCスケール（呼吸困難）およびCATスケール（QOL）を使用して独自に設定された。 層別化のルールは、まずmMRCが0～1、CATスコアが図1の場合に、患者をA群またはC群に層別化することを定めている（図1）。 次に、2つの方法のうちどちらかを用いて患者のリスクを確定する必要がある。 1つは、pbFEV1%≧50%の患者をカテゴリーAまたはB（低リスク）に、pbFEV18の患者をカテゴリーAまたはBに割り当てる方法であり、増悪は、患者が救急治療室で受診または入院した場合に重度と定義された。 過去の増悪に関するデータは、患者に実施したアンケートとアラゴン州医療サービスのイントラネットシステムのデータベースから得た。 リスクを確立するために、pbFEV1%によって測定された気流制限と増悪歴の間の高い指数を選択した。
統計分析
シリーズに含まれる患者の特徴について記述的分析を行った。 人口統計学的変数、臨床変数、呼吸機能検査、ストレス検査に関するデータを分析した。 患者コホートは、CTA質問票と、代わりにmMRC尺度を用いて、GOLD 2011基準（A、B、C、D）に従って4つのカテゴリーに分類された。 同じ患者集団に両方の方法を適用して得られた結果の一致度は、加重カッパ（κ）指数（順序的質的診断テスト間の一致度）を計算することで決定された。 Spearman相関（ノンパラメトリック推定量rho ）は、順序質的尺度に記録された2つの評価方法の間の一貫性を評価するために計算された。 GOLD 2011 の 4 つのカテゴリーにおける臨床的・機能的変数の平均値を，患者を分類する際にどちらか一方の評価方法を用いたかによって比較するために，ANOVA 検定を使用した． 分析はSPSS 19.0®ソフトウェアを用いて行った。
結果
研究に登録された283名の患者のうち，260名（92％）が男性，23名（8％）が女性であった。 平均年齢は71±12歳であった。 主な人口統計学的変数，臨床的変数，機能的変数を表1に示す。 表2は、これらの変数を性別に分類し、分析した様々なパラメータ間の有意差の評価結果を示したものである。 今回の診察では、70名（24.7％）がまだ現役の喫煙者であった。 平均pbFEV1%は62.4±19.9%であった。 図2は、CATとmMRCの値による患者の分布を示す。相関は、Spearman係数ρ=0.613で計算した。
統計的、臨床的、機能的変数（平均±標準偏差）。
| Total | 283 patients |
| Sex | 260 (92%) males; 23 (8%) females |
| Age | 71±12 years |
| BMI | 28.5±4.8 |
| Active smoker | 70 patients (24.7%) |
| PYI | 61.8±36.77 |
| Comorbidities | HT: 152 patients (53.7%); dyslipidemia: 106 (37.5%); diabetes: 53 (18.7%); cardiovascular episodes: 124 (43.8%); no comorbidity: 48 (17%) |
| pbFEV1% | 62.4%±20.3 |
| PBD(+) | 33 patients (11.6%) |
| Baseline SatO2 | 93.9%±6.3 |
| Walking test | 389.2m±96.2 |
| Spirometry results | |
| FVC | 2.8l±0.8 |
| FVC% | 76.8%±19.8 |
| FEV1 | 1.6l±0.6 |
| FEV1% | 57.5%±19.9 |
| FEV1/FVC | 0.54±0.12 |
| FEV1/FVC% | 0.74±0.17 |
| pbFVC | 3.07l±0.86 |
| pbFVC% | 82.8%±19.25 |
| pbFEV1 | 1.7l±0.7 |
| pbFEV1% | 62.4%±20.3 |
| pbFEV1/FVC | 0.55±0.13 |
| pbFEV1/FVC % | 0.75±17.8 |
FEV1%: forced expiratory volume in one second, percentage of predicted value; FVC: forced vital capacity; HT: hypertension; BMI: body mass index; PYI: pack-year index; pb: post-bronchodilator; PBD(+): positive bronchodilator test; SatO2: oxygen saturation.
Demographic, Clinical and Functional Variables by Sex (Mean±Standard Deviation).
| Males | Females | P | |
| n | 260 (92%) | 23 (8%) | |
| Age | 71.3 years±7.5 | 64.5 years±8.6 | NS (P=.3) |
| BMI | 28.6±4.7 | 27.3±7.1 | P |
| Active smoker | 60 (23.1%) | 10 (43.5%) | P |
| PYI | 62.6±33.5 | 53.3±21 | P |
| pbFEV1% | 62.9%±20.1 | 57.5%±21.8 | NS (P |
| PBD(+) | 29 (11.1%) | 4 (17.4%) | NS (P=.36) |
| Baseline SatO2 | 93.3%±6.5 | 93.4%±2.7 | NS (P |
| Walking test | 390.1m±95.1 | 380.3m±111 | NS (P |
FEV1%: forced expiratory volume in one second, percentage of predicted value; BMI: body mass index; PYI: pack-year index; NS: not significant; pb: post-bronchodilator; PBD(+): positive bronchodilator test; SatO2: oxygen saturation.
Distribution of mMRC vs CAT. Spearman correlation index: ρ=0.613; P
When the CAT questionnaire was used for classifying patients according to the GOLD 2011 criteria, the percentage distribution of patients to the groups was the following: category A, 34.3%; category B, 19.4%; category C, 19.8%, and category D, 26.5%. When the mMRC was applied, the result was: category A, 36.4%; category B, 17.3%; category C, 18.0%, and category D, 28.3% (Table 3 and Fig. 3).
Cohort GOLD 2011 Classification With CAT and mMRC (Fig. 3).
| GOLD CAT | GOLD mMRC | ||||
| A | B | C | D | Total | |
| A | 81 | 16 | 0 | 0 | 97 (35%) |
| B | 22 | 33 | 0 | 0 | 55 (19%) |
| C | 0 | 0 | 34 | 22 | 56 (20%) |
| D | 0 | 0 | 17 | 58 | 75 (26%) |
| Total | 103 (36%) | 49 (17%) | 51 (18%) | 80 (29%) | 283 (100%) |
Explanatory note: mMRC尺度を適用した場合、103人がAに分類され、そのうちCAT質問票を適用した場合、22人がBに分類された。 同様に、CATが適用されたとき、97人の患者がAと分類されたが、このうち16人はその後mMRCを使用してBと分類された。 mMRCでは49人がBに分類されたが、このうち16人はCATでAに分類されていた。CATでは55人がBに分類されたが、このうち22人はmMRCでAに分類されていた。 カテゴリーCとDについても、片方の質問票を適用するか、もう片方の質問票を適用するかによって、同様の状況が生じた。 ABとCDの間では、図1に見られるように、リスク基準（AB：低リスク、CD：高リスク）に依存するため、移行は見られなかった。
Schematic of migration between GOLD categories depending on results of the application of CAT or mMRC (see distribution of data and explanatory note in Table 3).
When the results from the application of both evaluation methods were examined, it was found that in category A, the classification of 81 patients coincided (83.5% of those classified using CAT and 78.6% of those classified with mMRC). In category B, the classification of 33 patients coincided (60% of those classified with CAT and 67.34% of those classified with mMRC). カテゴリーCでは、34名の患者において分類が一致した（CAT分類の60.7％、mMRC分類の66.7％）。 表3，図3）。2つの方法による患者分類のκ係数は0.63であり，中等度の一致であった。 また，カテゴリーA，Bに分類された152名については，算出されたκ指数が0.44（一致度中弱）であった。 一方、カテゴリーC、Dに分類された131名のκ指標は0.38であり、一致度はさらに低く（弱）、カテゴリーA、Bに分類された152名のκ指標は0.44であり、一致度は中程度（弱）であった。 つまり、低リスクのカテゴリー（A、B）については75％、高リスクのカテゴリー（C、D）については70％という一致度が得られたことになる。
The clinical and functional characteristics of the patients in each of the GOLD 2011 categories, depending on the method applied (CAT or mMRC), are shown in Table 4. There were no differences in the categories for age and body mass index (BMI) between patients classified by mMRC or CTA. Only the pack-year index (PYI) was significantly different between category D and the other categories, regardless of whether the classification was made by mMRC or CAT (PP
PP=.003).
Main Clinical and Functional Characteristics of Patients Assigned to GOLD 2011 Categories, as Classified Using mMRC or CAT.
| mMRC | A | B | C | D | CAT | A | B | C | D |
| Age | 70.3 | 70.5 | 69.1 | 72.3 | Age | 71.3 | 68.8 | 70.1 | 71.8 |
| BMI | 28.6 | 29.1 | 28.1 | 28.2 | BMI | 28.5 | 29.3 | 28.1 | 28.2 |
| PYI | 58.4 | 62.3 | 55.7 | 69.7a | PYI | 58.35 | 61.96 | 55.40 | 70.86a |
| pb FEV1% | 75.3 | 69.1 | 56.3 | 44.5 | pb FEV1% | 73.4 | 73.1 | 54.6 | 45.2 |
| Walking test | 414 | 364b | 417 | 344c | Walking test | 400 | 396 | 400 | 354d |
Values expressed as means for each category.
P
P
P
P=.003 vs category C.
Discussion
The recent revision of the GOLD 2011 guidelines proposes that when classifying COPD patients, the medical community should take into consideration not only functional deterioration, but also symptoms and risk of exacerbations.8 機能低下の程度を設定するために、現在使われているのと同じ重症度グレード、すなわち軽度（pbFEV1%>80%）、中等度（pbFEV1%≥80%と1
%≥30%と1%30%）を維持することが提案されています。 増悪のリスクは、評価前の1年間の増悪歴で判断する（CAT≧10で高インパクト）。 この結果から、どちらか一方の評価方法を用いることで、新GOLDガイドラインに基づくCOPD重症度分類に相当数の患者を割り当てることが変わることが示唆された。 したがって，これらの評価方法を同等とみなすことはできず，どちらか一方の評価方法を用いることによって，個々の患者に対して異なる治療方針が推奨されることになる。 呼吸困難だけでなく、咳や痰の有無、強さなど他の呼吸器症状も評価し、運動能力、睡眠、日常生活動作など全8項目で0～40点を出すCOPD特有のQOL質問票です5,9,12,13。 CATはシンプルな質問票であり、標準的な臨床診療に使用することができます。 しかし、診断のための道具ではなく、その目的は肺機能測定から得られる情報を補完することであり、予後予測的な役割についてはほとんど知られていない。14 この質問は、増悪後の健康状態の変化の影響16 や呼吸リハビリテーションの効果に特に敏感である17。最近のレビューで、特に他の一般的なツールと比較すると、COPDのQOL測定機器としてCAT（他の特定の質問の中で）は妥当であることが確認されている。 残念ながら、このレビューではmMRCの役割の妥当性は分析されていません。mMRCは、特にプライマリケアで使いやすい呼吸困難スケールで18、BODE6やADO（年齢、呼吸困難、閉塞）のようなCOPD評価のための多次元ツールに組み込むことが可能です19。 呼吸困難の臨床的判定は、患者の機能的能力を明らかにし、治療効果の測定値を提供する一方、COPD患者の5年生存率と密接に相関する21。また、閉塞の程度に関係なく、呼吸リハビリテーションの結果に関してより大きな予測能力を示している6、18、21
A、B群およびC、D群の患者では、mMRCで分類しても、FEV1には有意差がなかった。 しかし，CATではなくmMRCで分類した場合，B群対A群，D群対C群の患者さんの運動能力は低くなる。
我々のコホートに含まれるCOPD患者は、文献に発表された他の研究のものと同様の人口統計学的、臨床的、機能的特徴を有しており、異なるカテゴリーにおける患者の分布もまた同様である22。 我々のシリーズでは、CATまたはmMRCの使用の間に得られた相関は中程度（ρ=0.613）であり、別の横断的コホート研究の相関と同様であった13。我々の結果によると、新しいGOLD 2011カテゴリーへの患者の分類にCATまたはmMRCを適用すると、低リスク（AおよびB）および高リスク（CおよびD）の患者の再分類になることがわかる。 CATとmMRCのどちらを適用するかによるConcordance Indexの算出は、A-Bのカテゴリーでは中程度に弱く（κ=0.44）、C-Dのカテゴリーではさらに弱く（κ=0.38）なっています。 したがって、これら2つの評価方法の使用は同等ではなく、25％以上の患者がどちらかの方法を使用した後に再分類されている。 この結果は、再分類された患者さんの治療方針に大きな影響を与える。 A（短時間作用型気管支拡張剤を第一選択薬として推奨）とB（長時間作用型気管支拡張剤と肺リハビリテーションを第一選択薬として推奨）のカテゴリーで最も大きな治療法の違いがあることがわかる。 カテゴリーCとDの間には小さな違いがあり、代替薬物治療の選択肢にのみ影響し、非薬物治療の推奨は同じである8
両方の評価方法を適用した結果も同様に比較した最近の研究では、新しいGOLD 2011分類は多少の調整が必要かもしれないと結論付けている。 また、スペインとは地理的、社会文化的に全く異なる韓国と米国で行われた2つの最近の研究でも、私たちの研究と同じ結果が得られ、同様の結論が導き出されています。 もう一つの研究は、COPDGene研究の一環として、北米のCOPD患者4484人を対象とした多施設共同研究である。 彼らは、mMRCまたはSGRQ質問票（CATの代用として）を適用した結果を分析し、症状を測定するツールのどちらかを選択することが、カテゴリーの割り当てに影響すると同様に結論付けています25。
最新のGOLD 2013改訂版では、COPD患者の評価にCCQ（Clinical COPD Questionnaire）が加わりました26。改訂版の最初のセクション「方法論と新しい推奨の概要」、さらに「症状評価」のセクションで、これは特にCOPD患者の臨床モニタリングを測るために作られた自記式質問票であることが明確にされています。 今回の改訂では、短時間で簡単に実施できるこの質問票の妥当性、信頼性、感度がデータによって裏付けられていることを強調した。 しかし、日常診療における増悪の検出におけるCCQの識別能力と実用的な意味を検証するために、さらなる研究が必要であるとしています。 そして、続くCOPD複合評価の項では、COPDの病変の程度の対症療法的評価として、CATやmMRCのみに基づくGOLD2011ガイドラインで提唱された複合評価の提案が維持されており、CCQについては明確に言及されていない26
今回紹介した研究には一定の限界がある。COPD測定器に関する研究の大半は、患者数が同等かそれ以下だが、サンプルサイズが比較的小さいことだ5,24。 さらに、横断的研究ではないため、結果の予後的価値は記録されていない。 また、異なるカテゴリー間の併存疾患との相関も確立されていない。 COPD患者の合併症は疾患予後に大きな影響を与える可能性があり，今後のGOLDガイドライン改訂の際には，COPDの総合評価にも考慮されるべきであろう27
結論
2011年のGOLD改訂で提案された総合評価によるCOPD患者のカテゴリー分類は，患者の症状評価（CATまたはmMRC）で用いた評価方法によって異なる。 どちらかの方法を用いた場合，異なるカテゴリーに分類された患者の25％以上が再分類されており，推奨される治療方針の違いを示唆している。
利益相反
著者らは、この原稿の作成において利益相反がないことを宣言する
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