Late-onset AGEP-like skin pustular eruption after COVID-19: A possible association

編集部様、

2019年コロナウイルス病（COVID-19）の原因となった新コロナウイルス（SARS-CoV-2）は非常に感染性が高く、現在の大流行の主因とされています。 COVID-19では、上気道、肺、消化管に影響を及ぼす多くの全身症状が確認されています1。最近の研究では、病気の進行や重症化の原因は、炎症性サイトカインが無制限に放出されてサイトカインストーム症候群になるためではないか、と考えられています2。

COVID-19に関連する皮膚症状として、蕁麻疹、通常体の中心部に見られる紅斑-丘疹-小胞性病変、耳介部における毛包炎-皮疹が報告されています。 しかし，これらの皮膚病変はCOVID-19の感染前あるいは感染中に報告されたものである． また，COVID-19の治療には，経験的にいくつかの薬剤が使用されている． 33歳の男性が，顔面，頚部，体幹，手指に紅斑を基調とした広範囲の膿疱性病変を認め，当院に来院した。 彼はこれらの皮膚病変の3カ月前にCOVID-19の服用歴があった。 その際，アジスロマイシンを内服し，10日後に無症状となった。 他の疾患の既往や他の薬剤の使用はなかった。 COVID-19から回復して3カ月後に突然，極めてそう痒性の膿疱性病変が出現した。 顔面，頚部から始まり，体幹，手掌に広がった（図1）。 患者は無熱で全身状態は良好であり，全身性の徴候や症状はなかった。

日常の検査データは正常だった。 COVID-19の血清学的検査ではIgG陽性，IgM陰性であった。 SARS-CoV-2の膿疱性病変の内容のPCRも陰性であった。 病理組織学的所見では，表皮の痂皮，限局性過顆粒，棘皮動物，軽度の海綿状変化を伴う線状好中球性傍角化症が認められた． 真皮上層に浮腫，多核球の縁取りを伴う異所性毛細血管，血管周囲の間質性リンパ球浸潤がみられた． 軽度の好中球の浸潤と少数の好酸球が観察された。 また、粗く目立つ顆粒層が認められた（図2）。

急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP）は、全身の非濾胞性無菌性膿疱の急性発症を特徴とする疾患である。4 AGEPは主に薬物によって引き起こされるケースが多いが、ウイルス感染に関連したAGEPの報告は少ない5。しかし、本症例では皮膚病変発症前に薬物の摂取歴はなく、またCOVID-19から膿疱病変の発症まで3カ月の間隔があった。 本症例におけるCOVID-19回復後の顕著なAGEP様膿疱性発疹は，COVID-19に伴う特徴的な遅発性皮膚症状，あるいは処方薬に対する遅発性異常反応である可能性が考えられた．

AGEPの発症機序は完全には分かっていない。 1つの説では、薬剤特異的CD4+ T細胞、細胞傷害性CD8+ T細胞、炎症性サイトカインおよびケモカインが関与するT細胞媒介性好中球性炎症が発症に関与すると考えられています6。 AGEP患者におけるIL-17、IL-22、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子の増加は、CXCL8/IL-8の産生と好中球のアポトーシス抑制の相乗効果によって好中球活性に関与しているかもしれない7、8 AGEP患者では、TNF-αの発現も上昇しているのかもしれない9． SARSCoV2は、免疫系に作用するため、COVID-19に伴う遅発性皮膚症状として、少なくとも一部の患者に重篤な非定型AGEP様皮膚膿疱性発疹を発症させやすく、また、遅発性の非定型で奇妙な薬剤性皮膚反応を発症させやすい可能性があります。