Latissimus Dorsi and Teres Major Tear in a Throwing Athlete

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23歳の男性プロ野球選手が、特定の1球の後に右腕の腋窩後部の痛みを訴えています。 MRIでは広背筋とおそらく大腿三頭筋の断裂が確認された。

著者

Brandon J. Erickson, MD, and Anthony A. Romeo, MD

はじめに

広背筋（LD）と大腿骨（TM）への損傷はスポーツ選手、特に野球などのオーバーヘッドスポーツに参加している選手には珍しい問題である。 残念ながら、これらの損傷は珍しいため、しばしば診断が困難であり、したがって、一般に見逃され、これらのスポーツ選手のスポーツ復帰に問題が生じることになる。

LD は、下部肋骨、腸骨稜、および下部 6 胸椎の棘突起を起点としています。 上腕骨の結節間溝の底にある挿入部に向かうとき、筋肉がより効率的に働くように、90°外旋します。 TMは肩甲骨下角の背面から起始し、上腕骨の結節間溝の内側リップに挿入されます。 TMはLDより深く、頭側にあります。 LD腱とTM腱は挿入前に合体することが多く、TMがLDに挿入されることもあることが、死体実験からわかっています。

LDとTMは上腕骨の強い内旋筋で、投球サイクルのコッキング後期と加速期に最も活性化されます。 LDとTMは、下肢と体幹から発生した力を上腕骨と上肢に伝達する投球の運動連鎖において重要な構造です。

LDとTMの主な役割は、上腕骨の伸展、内転、および、内旋です。

  • LDとTMはレイトコッキングフェーズの終わりに偏心的に収縮して腕を減速させ、肩の外旋を止め、前嚢を保護する。
  • LDとTMは加速フェーズで同心的に収縮し、上腕骨の内旋を生み出す。
  • LDとTMは減速/フォロースルーフェーズで腕を減速する役割を担う。

その結果、高レベルのスポーツ選手におけるLDおよびTMの断裂は、手術または手術以外の治療を行わないと、しばしば通常のレベルで競技を続けることができなくなります。

LDおよびTMの損傷は野球投手に最もよく見られますが、ウォータースキー、ウェイクボード、テニス、ロッククライミングを含む他のスポーツ活動でも発生する可能性があります。

症例発表

23歳の男性プロ・マイナーリーグ野球選手が，右肩後部と腕の近位部に著しい痛みを感じてから1週間後に来院した。 痛みは，試合で速球を投げた後に始まった。 ボールを離すとすぐに痛みを感じ，投球時のビデオでは投球後すぐに腋窩後部をつかんでいることが確認された。 肩や肘には痛みや違和感がなかった。

腕や手の痺れやしびれは否定した。

この腕に関する以前の訴えは否定した。 3年前に尺側側副靭帯再建術（UCLR、一般的にはトミー・ジョン手術として知られています）を受けた経緯がありました。

この最近の負傷以来、彼は投球を止めていました。

最近の怪我以来、彼は投球をやめていました。投げていないとき、彼は頭上のものに手を伸ばすとき、彼の後腋窩に鈍い痛みを訴えました。

身体検査

  • 身長：6フィート、3インチ、体重：200ポンド、BMI：25.0 kg/m2
  • 検査で顕著な斑点はない
  • 左（負傷していない側）と比較して右（負傷側）の後腋窩の輪郭の損失
  • LDとTMのコースに沿って触診で軽い不快感がある。 腋窩後部の領域に触知可能な隙間を有する
  • 肩の完全で痛みのない可動域（ROM）
  • 腱板テストでは5/5の強度
  • 上腕二頭筋の症状なし。 O’Brien’sテストとSpeedテストは陰性、上腕二頭筋の溝に圧痛なし
  • 抵抗性の肩の伸展と内旋で痛み、後方の腋窩に局在
  • 神経血管は遠位に無傷

イメージング

肩の放射線写真はいかなる骨格異常も示さなかった。 右肩のMRIは、無傷のTMと約1cmの後退を伴うLDのグレード3の断裂を示した（図1）

図1.

MRI技師が熟練しておらず、放射線技師がLDとTMを撮影する適切なプロトコルを理解していない限り、肩のMRIは通常LDとTMを含まないことに注意しなければならない。

診断

  • LD のグレード3の断裂で、TM の関与が疑わしい

治療

患者、彼の家族、彼のエージェント、監督とトレーニングスタッフとの長い話し合いが続きました。

私たちは、橈骨神経の損傷、潜在的な創傷合併症、再断裂を含む手術の性質と関連リスク、そして術後の回復とリハビリのプロトコルについて話し合いました。

手術

  • 患者には全身麻酔と同様に神経ブロックを行いました。
  • 次に、左側（負傷していない側）を下にして、ビーンバッグを使用して側臥位をとり、腋窩を巻き、すべての骨隆起を十分にパッドで固定しました。 関係する側の肩甲骨が自由であることを確実にするために注意しなければなりませんが、患者が後ろに傾いていないようにすることは、症例をより困難にする可能性があります。 アームポジショナーは、適切な位置決めを可能にするために、ダウンアーム用のアームボードの上に置かれなければなりません。 外科医は腕を90°に外転させ、LDを露出させるために腕を最大限に内旋させる必要があります。
  • 麻酔下の検査では、右肩の完全なROMと、著しい前方または後方の移動の証拠がないことを実証しました。
  • その後、患者に通常の滅菌方法で前処理とドレープを施し、腋窩後部の領域で曲線的な切開を行った（図2）。 この切開は通常6～9cmの長さです。

図2．

  • 後上腕皮神経を含む皮膚神経を避けて、筋膜まで慎重に剥離しました。
  • LDとTMは切開部の前方部分にあるため、剥離は切開部のやや前方に運ばれました。 特に慢性的な断裂のある患者において、これらの構造を露出させるには時間と忍耐が必要です。
  • 一旦LDおよびTMが定義されると、それらは上腕骨付着部に追跡されました。 これらの腱は、骨から引き離され、身体が線維性結合によって治癒を試みているときでさえ、無傷のように見えることがよくあります。 組織は健康な腱の切り株とは全く異なる感触で、LDとTM腱が上腕骨の結節間溝の底に挿入されるように、正常な腱をすべて残すよう細心の注意を払って慎重に除去する必要があります。 ある症例ではLDとTMの両方が断裂し、他の症例ではLDが単独で断裂しています。 時折、TMは単独で断裂することがあります(著者らは、競技用ウェイクボーダーでこれを経験しました)。
  • この特定のケースでは、TMは無傷で、LDは上腕骨から完全に断裂していました。
    • 一旦、断裂パターンが定義され、腱の切り株が洗浄されると、上腕骨が露出されました。 橈骨神経は切開部の前面を走り、LDの経路と交差しています。 この神経は、症例全体を通じて可視化し保護する必要がありますが、特にこの時点では、上腕骨の周囲にレトラクターを配置する際に損傷を避けるために注意が必要です。
    • LDが挿入される場所、ちょうど上腕二頭筋の溝の内側、大胸筋の挿入と同様の高さで、隆起が感じられることがあります。 LD/TMの挿入部では、腱は約90°回転している。
    • 腱の切り株は上腕骨から取り除かれ、その部位は大量に灌流されました。 上腕二頭筋腱の損傷を防ぐため、上腕骨挿入部は高速バリおよびラスペルを使用して前処理され、橈骨神経を保護するように注意しました。 著者らは、高張力縫合糸を装填できる3つのボタンを含むpec repair button kit (Arthrex, Naples, Florida)を使用することを好んでいます。 他の外科医は、腱を修復するために2つまたは3つの近位ボタンまたは縫合糸アンカーを好むかもしれない。 ボタンは、これらの固定装置の穴の収束を避けて、約8～10mm間隔でストップライト構成で配置された。

    図4． 上腕骨上のLDの挿入部にストップライト構成で配置された高張力縫合糸を装填した3つの近位Pecボタンを示す術中画像。

    • 各ボタンの縫合糸は、Krackow縫合法で、一方の端を腱に上下させて使用された。 (縫合パターンは断裂パターンに依存することに注意。)対応する端を使って腱に単純な縫合糸を配置しました。 腱を1回だけ貫通した端にマーキングペンで印をつけ、後で縫合する際のポストとして使用した。 このプロセスをすべての縫合糸について繰り返した。
    • すべての縫合糸が通過したら、すべてのポスト縫合糸を順次引き上げたが、まだ結んでいない状態であった。 この時点で引き上げ、システムからすべてのたるみを取り除いた。 そして、すべての弛みを取り除いた後、順次縛っていった。 これにより、腱の切り株が上腕骨に戻されました。
    • 大量の灌流後、切開部は危険な領域にあるため、皮膚にモノクリル、次にダーマボンドを使用して、層状に閉鎖されました。 外科医が選択した場合、銀を含浸させたドレッシングを使用することができます。 以下は、著者が効果的と判断した術後プロトコルです。 選手は、最適なレベルでパフォーマンスを発揮できるようになるまで、回復に9～12ヶ月かかることを理解しておく必要があります。 Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

      0 to 1 Weeks

      • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
      • Shoulder immobilizer for 6 weeks

      1 to 6 Weeks

      • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
      • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
      • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
      • Grip strengthening
      • No canes or pulleys until 6 weeks postop
      • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

      6 to 12 Weeks

      • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
      • Goals: Same as above, but increase as tolerated
      • Light passive stretching at end ranges
      • Scapular exercises
      • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

      3 to 12 Months

      • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
      • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
      • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
      • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
      • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
      • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
      • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
      • Return to full competition 9 to 12 months postop

      Surgical Pearls

      • Proper positioning is critical to this case. もし腕を適切な位置に持ってくることができなければ、修復は困難です。
      • LDおよびTM腱を剥離し、断裂パターンを定義することは、特に慢性例では困難な場合があります。 鈍的な指での剥離と緩やかな広がりは、これらの腱を明確にするのに役立ちます。
      • LDおよびTM腱は、上腕骨に挿入される際に回転します。 この回転は、適切な機能を確保するために、修復物を用いて再現する必要があります。
      • LDおよびTM腱に通した縫合糸のたるみを取ってから結ぶと、腱が上腕骨に戻りやすくなり、結ぶときに各縫合糸にかかるストレスが最小限に抑えられます。

      考察

      LDおよびTM腱の断裂は、珍しいケガで、診断が難しいことがよくあります。 この損傷は、典型的には外傷性損傷であり、オーバーヘッド野球の投球後、またはLDおよびTMの偏心収縮に伴い、選手が後腋窩に引っ張りを感じます。

      これらの損傷の多くは保存的に治療できますが、上腕骨から完全に断裂し、ある程度の後退を伴うLD/TMの断裂は、確実に治癒する確率は低く、外科的修復を検討する必要があります。 このような損傷は、レベルの高い選手に起こることが多いので、コーチングスタッフ、トレーニングスタッフ、選手、代理人、両親と話し合い、治療方針について全員が同じ考えを持っていることを確認する必要があります。

      LDおよびTM断裂の非手術的治療および手術的治療の結果を報告した研究の数は、きわめて限られています。 Schickendantzらは、LDとTMに損傷を受けた10人のメジャーリーグ選手の非手術的管理について報告しています。 その結果、1名の選手のみが受傷したシーズン中に受傷前と同じレベルのRTSを行うことができなかった（10名中9名が3ヵ月後にRTS）。

      Nagdaらは、非手術で管理されたLDとTMの断裂を持つ16人のプロ野球投手を評価し、94%が同じレベルかそれ以上でRTSが可能であることを発見した。 Ericksonらは、RTSまでの時間は同様で、投球までの平均時間は35.6日、投球までの平均時間は61.9日、同じシーズンにRTSできた選手の平均損失時間は82.4日であることを発見しました。 この研究では、2名の選手が再発の怪我を負いました。 重要なことは、LDの完全な破壊はRTSに関してより悪い結果と関連することを著者らは発見したことである。 LD/TM断裂を負った患者に対する血小板リッチプラズマや骨髄吸引濃縮物などの生物製剤の使用に関するデータはないため、著者らは通常、治療オプションとして生物製剤を提供することはない。

      これまでで最大の手術シリーズでは、負傷日から平均389±789日（範囲：8～2555日）にLDおよびTM腱の外科的修復を受けた11人のアスリート（野球投手8人、重量挙げ選手1人、カイトサーファー1人、ウェイクボーダー1人）を報告しています。 手術後の経過は良好であり，100％の選手が同じレベルでRTSを行うことができた． 全例で臨床転帰スコアと肩関節ROMは良好から良好であり、肩関節の衰弱は残存していなかった。 さらに、手術治療を受けた野球投手では、術前と術後のパフォーマンス指標のいずれにも有意差は見られなかった。 また、合併症の報告もなく、最も重要なことは、再負傷の発生がなかったことである。 この研究は、以前の小規模な症例シリーズや外科的治療を受けた患者の報告と一致している。

      これらの研究結果に基づき、LDおよびTM腱の緊張または部分的な厚さの断裂がある患者は、最初は非手術で管理すべきであり、完全な厚さの断裂、特に2cm以上の後退の証拠がある患者は、手術による修復を受けるべきだと思われます。

      著者情報

      ブランドン・J・エリクソン（MD）は、ニューヨーク州ニューヨークのロスマン研究所の整形外科スポーツ医学および肩の外科医である。 Anthony A. Romeo氏は、整形外科の肩、肘、スポーツ外科医で、ニューヨーク州ニューヨークのロスマン研究所の整形外科部長を務めています。

      開示事項

      著者はこの記事に関連する開示事項はありません。

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