Medullary Cavity

The Adult Clavicle

にもかかわらず、全切除（鎖骨切除）により筋端を再接合すれば機能障害はほとんどないことから、鎖骨は必須とは考えられていません（Copland、1946; Gurd, 1947; Abbot and Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan et al, 2007）. 鎖骨全摘術は、正常な鎖骨骨格の復元が不可能な臨床状況において、有用な救済処置となりえます。 騎手は鎖骨骨折の発生件数が多く、骨折の治癒に長い時間を要するため、仕事への復帰や一般的な乗馬への復帰が遅れます。 外側フラグメントの完全な外科的切除は、機能的な損失をもたらさず、騎手はそのような損傷の繰り返しの恐れなしに、より迅速に仕事に戻ることができます（Middletonら、1995）。 上肢の筋力低下もなく、運動制限もありません。 実際、両側の鎖骨がない場合、腕を前に出すと肩が正中線に近づき、腕を後ろに出すと肩甲骨の境界が重なるように、この部位に可動性が高くなる（Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979）。

図9-2.肩甲骨の外側1/3はやや平坦で、わずかに後方に向かって前方に窪んでいる。 右成人の鎖骨。 (

上面は下面より滑らかで、主に筋肉の付着部位となっています（図9-2A）。 筋肉は骨の内側に付着するもの（胸鎖乳突筋と大胸筋）と、より外側に付着するもの（僧帽筋と三角筋）にはっきりと分かれる。 筋肉の付着がない介在領域（中央3分の1）は、腕神経叢に鎖骨上ブロックを投与するのに適した解剖学的部位として、麻酔科医によってしばしば使用されてきました（Bollini et al.） 鎖骨下静脈は鎖骨とその筋膜に支えられているため、この部位で潰れることはないため、静脈圧が低いときに採血する部位としても選ばれています。 また、この部位はこの骨に見られる骨折のパターンを明確に理解するために重要です（下記参照）。 僧帽筋と三角筋の付着部の間に溝が見られることがあります。

鎖骨の下面は、筋肉と靭帯の付着部位が発達している（図9-2B）。 内端には下面から前縁に伸びる第一肋軟骨の関節面がある。 これは一般に胸骨の関節面と連続しているが、全く別の小面が生じることもあり、その機能はまだ完全に解明されていないが、人でのみ報告されている (Redlund-Johnell, 1986)。 この後外側には、非常に強力な肋鎖靱帯が付着するための粗面化した領域がある。 この靭帯は鎖骨の主要な安定装置であり、その下面を第一肋骨とその肋軟骨にしっかりと結合しています。 靭帯の鎖骨への付着は、X線写真で検出される深いくぼみ（菱形窩）を生じるほど強く、血管壊死、骨髄炎、腫瘍などの軟組織病変（Pendergrass and Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al, 2009）や梅毒性歯肉（Steinbock, 1976）と間違えられる可能性があります。 菱形窩はまた、成人個体の性および年齢の推定に有用であると考えられている (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009)。

小胸骨筋は、拡大した胸骨端の後縁に付着することがあるが、骨上に痕跡を残すことはまれである。 大胸筋は前縁から下面に伸び、その後方には鎖骨下筋があり、下面の軸に沿った溝を占めている。 この筋肉の働きは、肩を動かすときに鎖骨を安定させることです(Cave and Brown, 1952)。 鎖骨下筋は深い位置にあるため触診できないが、偶然にも粉砕骨折の破片が鎖骨下血管を貫通しないように保護する役割を果たすことがある（Ellis and Feldman, 1993）。 特に運動量の多い若い男性では、鎖骨下筋と前斜角筋の両方の腱が鎖骨下静脈の断続的な閉塞の原因となることがあります。

鎖骨下溝は前部および後部の隆起によって区切られ、それぞれ鎖骨筋膜の前層および後層に付着しています。 骨端筋の腱膜交差部は深頸部筋膜の深層に由来する筋膜スリングによって後方の隆起部に結合している。 Last (1973) は、胎児において表意筋はもともと紐状の舌下筋群に属するが、移動の過程でその付着部が鎖骨に沿って側方に移動し、最終的に肩甲骨上部の切り欠きに位置することを示唆した。 この記述の真偽はやや疑問であり、このような珍しい広範囲の筋の移動に関する文献は他に見あたらない。

鎖骨栄養孔は通常、内側3分の2の後縁で、最大後方の凹みのポイントより外側に見つかります。 鎖骨に関連する栄養孔の数は広範囲に調査されており、2つの孔が最もよく報告され、次に1つの孔、そして3つまたは4つの孔が報告されています（Murlimanjuら、2011；Rai、2014）。 これは鎖骨に関連する栄養孔の数のばらつきを報告した以前の研究（Parsons, 1916）を支持し、軸を形成する一次骨化中心の数と何らかの関係があるのかもしれない（下記参照）。 栄養動脈は肩甲上動脈から派生し、耳小骨筋の下腹の深部を通過しています。 鎖骨の軸には他の孔が存在することもあるが、これらは骨を直接通過していることがわかる（canaliculi claviculare）。 これらは、骨の発達の初期に巻き込まれた鎖骨上神経が通過することで形成されます（Turner, 1874）。

鎖骨の他の支持靭帯は、骨の外側端にある烏口鎖骨靭帯です（Cockshott, 1992; Haramati et al.、1994）。 この靱帯は、肩甲骨の烏口突起から鎖骨下面の円錐結節に至る円錐部（コーン型）と、烏口突起の台形線から鎖骨下面の台形隆起に至るより水平なシート状の台形部に分離されます。 円錐結節は台形隆起より後方で内側にあり，結節のすぐ内側に鎖骨下動脈の通過を示す溝が見えることがある(Ray, 1959)。 一般的ではないが，烏口突起と鎖骨の間に関節が存在することがある (Lewis, 1959; Aiello and Dean, 1990; Nalla and Asvat, 1995)。 これは男性にも女性にも等しく見られ、Kaur and Jit (1991)は広範な研究において、13歳以前に存在することを認めなかった。 真の関節の代わりに、骨または軟骨のコミュニケーションが起こり、これが症状を引き起こすことはほとんどないが、肩甲骨の 自由な回転を妨げるため、肩の動きに何らかの制限が生じることがある（Liebman と Freedman, 1938; Chung と Nissenbaum, 1975; Chen と Bohrer, 1990）。 ChoとKang(1998)は、この関節は40歳未満の人には存在しないことを発見し、その存在は年齢の上昇と有意な相関があることを示唆した。

三角筋は台形隆起の前方に、僧帽筋は後方に付着している。

三角筋は僧帽筋稜の前方に、僧帽筋はその後方に付着する。僧帽筋稜と僧帽筋の付着部の間には滑らかな骨の領域があり、これは棘上筋が肩甲骨の棘上窩から上腕骨の大結節に伸びる際に鎖骨に近接した部分を通過する場所であることを表している。

鎖骨の内側（胸骨側）の端はほぼ楕円形で、第一肋軟骨と結合するために下面に伸びることがあります（図9-2C）。 胸骨面の下部のみが胸骨と接触しており、残りの面は胸骨を越えて頸動脈窩の上方に突出している。 関節は滑膜性で、関節内には線維軟骨性ディスクがあり、関節包と一連の強い靭帯でしっかりと結合されており、関節の可動性を高めている。 前胸鎖靱帯と後胸鎖靱帯は関節のそれぞれの側面を支え、鎖骨間靱帯は2つの鎖骨の上縁を結合しています。 この靭帯の中に胸骨上小骨ができることがある（第8章参照）。 肋鎖靱帯はこの関節の主要な支持部で、鎖骨下面を第一肋骨の上面および肋軟骨にしっかりと結合しています (Kennedy, 1949; Cave, 1961)。 特にこの靭帯の強さにより、関節が脱臼することはほとんどありませんが、もし脱臼した場合は前方にずれる傾向があります（Salvatore, 1968）。 脱臼の後、肋鎖靱帯が切れることはよくありますが、関節の長期的な機能障害につながることはまずありません(Cyriax, 1919)。

鎖骨の外側端は、細長いか、広いか、へら状になっており、肩甲骨の肩峰突起と肩鎖関節で連結しています（図9-2D）（Terry, 1934; Keats and Pope, 1988）。 関節面は楕円形で、胸骨面に比べ小さい。 関節は滑膜性で、関節内の線維軟骨性円板を含むこともある。 この関節は、下方に強い烏口肩峰靭帯、上方にかなり弱い肩鎖靭帯によって位置が保持されている。 脊髄損傷後、鎖骨の最も外側に外傷性骨溶解が生じるという未知のメカニズムが文献で報告されている（Roach and Schweitzer, 1997）。 この骨の状態（AODC – atraumatic osteolysis of the distal clavicleと略記）は、副甲状腺機能亢進症、進行性全身性硬化症、関節リウマチ、および重量挙げなどの反復ストレス関連の活動の結果とも関連して報告されています（Madsen、1963、HalabyとDiSalvo、1965、Cahill、1992）。 この状態に関する優れたレビューは、Schwarzkopf ら (2008) によって提供されています。

鎖骨の運動は、肩甲骨の運動によって引き起こされる受動的なものです。 肩峰端での特定の動きは、胸骨端での反対方向の動きとなり、鎖骨は外側では烏口肩峰靭帯、内側では肋鎖靭帯によって縛られ、シーソーのように作用します（Inmanら、1944年）。 これらの靭帯は鎖骨の両端を強く結合しているため、最も多い損傷は、一般に最も弱い部位、すなわち2つの靭帯の間、筋肉が付着していない部位、2つの軸の湾曲部の接合部で起こる骨折です。

これは骨格の中で最も頻繁に骨折する骨で、すべての鎖骨骨折のほぼ80%は内側および外側セグメントの間の接合部で発生し、外側で発生する骨折はわずか15%、内側で発生する骨折は5%です (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al.です。 2002; Khan et al., 2009)。 骨折は一般的に、伸ばした手の上からの落下や肩への落下のような間接的な暴力に続いて生じる。 骨折後、僧帽筋は四肢の体重を支えることができず、外側断端は大腿骨筋、広背筋、大胸筋により内側へ陥没し引き寄せられる。 骨の固定が難しいにもかかわらず、鎖骨は顕著な治癒能力を示すため、どんな状況でも骨折は再癒合します(Ghormley et al., 1941)。 骨折部の治癒は早く、乳児では約2週間、小児では約3週間、若年成人では4～6週間、壮年では約6週間で癒合します(Rowe, 1968)。 4～6週間後に非結合となることは稀である(Ghormley et al., 1941)。 しかし、鎖骨骨折は様々な合併症を引き起こす可能性があるため、軽く考えてはいけません。 結合の遅れ、持続的な非結合、慢性的な痛み、残存する知覚障害、局所的な圧痛、変形や痛みの結果としての肩機能の変化、肩の動きの部分的な損失、胸郭出口症候群、胸管損傷、鎖骨下動脈または静脈の圧迫、血栓症または偽動脈瘤、気胸、血胸、腕神経叢麻痺、再骨折および死亡（Kitsisら…）。 2003).

外側四肢の骨折は、全体として鎖骨骨折の約15％を占めるだけですが、一体化しない鎖骨骨折のほぼ1/2を占めます(Gurd, 1941; Neer, 1968)。

鎖骨が重要な腋窩神経血管鞘に近接しているため、多くの臨床症候を引き起こす可能性があります。 Bateman（1968）は、鎖骨を砂時計に見られる狭窄部になぞらえ、そこで構造は、骨の両側に再び分散する前に一緒に漏斗状に配置されます。

胸鎖骨過労症は、ほぼ日本人にしか見られない臨床症状で、その原因として、神経障害、血管障害、鎖骨後方または鎖骨下方の病変を挙げています。 病因は不明であるが，掌蹠膿疱症を伴うことが多いので，細菌性である可能性がある（Beck and Berkheiser, 1954; Resnick et al.） 炎症過程は数年に及び、増悪期と寛解期がある。 患者は一般に、胸部上部と肩甲帯の痛みを訴えます。 放射線検査では、胸骨、鎖骨、肋骨上部および周辺軟部組織の骨膜・骨内過形成が認められます。 慢性炎症により骨化過剰が進行し、最終的には軟部組織が骨化します。 慢性炎症が数年続くと、胸鎖関節の癒合が起こることがあります(Carroll, 2011)。

成人の鎖骨は、コンパクトな骨の厚い殻のため、埋葬されてもうまく生き延びる傾向があり、法医学および人類学の調査において何らかの価値があります (Lin, 1991)。 性判定（Thieme and Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit and Singh, 1966; Steel, 1966; Singh and Gangrade, 1968; Rogers et al, 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al, 2012）、死亡年齢推定（Walker and Lovejoy, 1985; Kaur and Jit, 1990; Stout and Paine, 1992; Langley-Shirely and Jantz, 2010; Brough et al,

鎖骨は、さらに 1 つの側面で異常です。

鎖骨は、もうひとつの側面から見て特殊である。 多くの著者は、負荷の差、靭帯の非対称性、血管の優位性など、さまざまな要因に起因するとしている。 Maysら(1999)は、このような非対称性は、特に軸方向の圧縮による機械的負荷の偏りによって、縦方向の成長が抑制されるためであると結論づけた。