Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Issue: December 2007

最近、地域の青少年集団におけるMRSAによる死亡または重大な罹患が報告され、一般のニュースや医学文献でMRSAが広く注目されています。 MRSA は施設環境における重要な病原体として長い間認識されてきたが、地域関連 MRSA の重要な病原体としての役割は増大しつつある。 一部の患者さんでは、感染や伝播のリスクを低減するために、除菌が効果的な戦略となる可能性があります。

Edward A. Bell

小児および成人人口の約25～30％がS. aureusに汚染されていると言われています。 複数の部位に感染している可能性があり、前鼻腔が最も濃く感染しています。 その他の部位としては、皮膚、会陰部、腋窩、直腸および膣が挙げられる。 乳幼児では、咽頭にも感染することがあります。 小児および成人の中には、何年も感染が持続する人もいます。 鼻から入った人は、一般的に手に菌を持っているため、他の人への感染源となる可能性があります。 MRSA が保菌されている医療従事者は、小児および成人患者への感染源となることが知られています。 鼻腔や皮膚への保菌は、手術後や血液透析を受けている患者の感染症のリスク要因になります。 MRSAに感染した患者は、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌に感染した患者よりも病状が悪化することが多い。

最近発表された研究の研究者たちは、米国におけるMRSA疾患の重要性について述べています。 Klevens 氏らは、2005年に米国の9つのコミュニティにおける侵襲性 MRSA 疾患の発生率と分布を評価しました。 侵襲性MRSA（通常は無菌の身体部位からMRSAが分離されたものと定義）の観察例は8,987件で、10万人当たりの発症率は31.8であった。 また、65歳以上の高齢者の発症率が最も高かった（10万人あたり127.7人）。 小児の罹患率（10万人当たり）は、1歳未満23.1人、1歳3.8人、2〜4歳2.4人、5〜17歳1.4人となっています。 侵襲性MRSA感染症の総発生率（10万人あたり31.8人）は、2005年の肺炎球菌、A群連鎖球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌による疾患の合計発生率より大きい。 ほとんどの症例が医療関連MRSAによるもの（85％）で、58.4％が市中発症、26％が病院発症でした。 CA-MRSAは全体の13.7％を占めた。 市中発症および病院発症の危険因子として最も多く確認されたのは、入院歴または手術歴、長期介護居住、MRSA感染またはコロニー形成であった。 このように、侵襲性MRSAの症例の多くは、既知の危険因子を持つ患者で発生していますが、確立された危険因子を持たない患者でも発症しています。

MRSAの伝播と感染リスクを低減するための対策は、しばしば実施が困難な場合があります。

MRSA の伝播や感染を減らすための戦略

これらの戦略には、頻繁な手洗い、傷口の適切な洗浄、個人の物品（例：タオルやカミソリ）を共有しないことが含まれます。 医療現場で実施するための戦略も発表されています。 地域社会での感染や疾病のリスクを減らすための戦略は、あまり明確にはされていない。

MRSA の脱コロニー化は、評価されている戦略の 1 つです。 MRSA の除染方法に関する発表された研究では、MRSA のコロニー形成を減らし、感染を予防し、アウトブレイクを制御する役割が評価されています。 ほとんどの研究は成人集団を対象としており、小児を対象とした研究は比較的少数です。

保育所や新生児集中治療室での MRSA アウトブレイクの感染と伝播を制御する方法に関する研究がいくつか発表されています。

個人からMRSAを除菌するために、さまざまな薬剤が研究されています。 鼻腔は、除菌のために最も頻繁に評価される部位です。 一部の研究では、他の身体部位の除菌も試みられています。 局所適用薬が最もよく評価されていますが、一部の研究では、MRSA を除菌する手段として全身性抗生物質を評価することも行われています。 クロルヘキシジンや漂白剤などの局所的な防腐剤を用いた洗体や入浴が、鼻外 MRSA の除菌治療として推奨されています。 これらの方法は十分に評価されておらず（つまり、公開されている対照試験がほとんどない）、その使用による有益性は明らかではありません。 全身性の抗生物質は、鼻腔への局所的な抗生物質の塗布だけよりも利点があるかもしれませんが、全身性の副作用や耐性菌のリスクとバランスをとる必要があります。

ムピロシン（バクトロバン鼻腔軟膏、グラクソ・スミスクライン）は、最も頻繁に評価されている外用薬である。 12歳以上の患者および医療従事者に使用するよう表示されており、施設での集団発生時の感染リスクと感染を減らすことができます。 ムピロシンは、除菌に非常に有効なため、除菌に適した外用抗生物質です。前鼻腔からの MRSA 除菌は、90% から 100% の人に期待できます。

ムピロシンは、局所的に適用されるバシトラシンよりも効果的で、いくつかの全身療法と同等の効果があることが示されています。

MRSAの除染は短期間（ムピロシンを1回使用）である可能性が高いため、「除菌」と「除染」を区別することが重要である。 ムピロシンが MRSA の長期的（1年以上）な除染につながるかどうかを評価した研究はほとんどありません。 医療従事者の除染の評価では、1年後に MRSA の鼻腔内保菌がないのは 50% 未満であることが示されています。

ムピロシンに対する耐性は、一般的ではありませんが、除菌や感染予防に使用された場合の研究で報告されています。 高レベルのムピロシン耐性をコードする遺伝子が同定されています。 ムピロシンは鼻腔内 MRSA のコロニー形成の短期的な除去に非常に有効ですが、ルーチンに使用することは推奨されません。

CDCは、除菌のためにムピロシンをルーチンで使用することを推奨しません。 ムピロシンの使用は、アウトブレイクまたはその他の高流行状況での使用に限定されるべきです。 ムピロシンの広範な使用は、除菌の候補、再繁殖の可能性、耐性の可能性を識別するための監視培養の必要性によって相殺されます。 MRSA の感染源として特定された医療従事者は、ムピロシンで治療する必要があります。 MRSA に保菌されているが、疫学的に伝播に関連していない医療従事者は、治療の必要はありません。

鼻腔用ムピロシンは、MRSA の一過性の除菌を効果的にもたらすかもしれませんが、感染や病気のリスクを低減することが最も重要です。 いくつかの研究 (すべて成人集団) の研究者たちは、感染に対する除菌の効果を評価しています。 Laupland と Conly は最近、ムピロシンの鼻腔内適用 MRSA の除菌による感染予防効果に関する文献を再検討しました。 16の対照試験が評価された。 これらの試験における全体的な感染率は、ムピロシンによって低下することはなかった。 しかし、特定の集団において、感染を減少させるいくつかの証拠が証明されました。

MRSAに汚染された外科患者において、ムピロシンは黄色ブドウ球菌による院内感染を有意に減少させました。 連続的な外来腹膜透析を受けている患者におけるムピロシンの月1回の投与（5日間コース）は、全体的な感染率は低下しなかったものの、黄色ブドウ球菌によるカテーテル部位感染を減少させました（他の生物が感染病原体として代替できることを示唆します）。

鼻腔内にMRSAが定着している成人の小規模研究では、皮膚感染の再発を抑える目的で、毎月ムピロシン（5日間コース）を投与しました。 ムピロシンは、プラセボと比較して、この用途に有効でした。 この文献レビューの研究者は、感染予防のためのムピロシンのルーチン使用は、現在の文献では支持されないと結論付けています。 ムピロシンの恩恵を受ける可能性が高いのは、急性疾患（例：外科患者または頭部外傷）を経験した、鼻腔内のMRSA保菌率が高い人たちです。

結論

MRSAが医療現場や地域社会における重大な疾病の原因としてますます認識されているため、除菌戦略の役割を検討することは重要である。 最も広く研究されている薬剤であるムピロシンは、鼻腔内のMRSA保菌を減らし、流行状況下での感染を減らすのに効果的である。 MRSA の除菌に使用した場合、除菌の持続時間は十分に評価されておらず、再感染率が高いことを示すエビデンスもあります。

ムピロシンが実際に MRSA からの感染を減少させる役割は、対照研究によって明確に示されてはいません。 患者の特定のサブグループがムピロシンの使用から恩恵を受ける可能性があることを示すいくつかの証拠が存在します。 感染症が蔓延している小児集団におけるムピロシンの感染予防の役割は、あまり明確ではありません。 ムピロシンの使用は、一部の患者や医療従事者がMRSA感染を制御する上で有益な役割を果たすかもしれませんが、追加の感染制御プラクティスの使用は非常に重要であり、控えめにすることはできません。

詳細はこちら：

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, is a Professor of Pharmacy Practice at Drake University College of Pharmacy and a Clinical Specialist at Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, etc. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States.(アメリカでの侵襲性メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染)。 JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. 抗菌剤耐性。 病院だけの問題ではありません。 JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. このような状況下で、「医療従事者」としての資質が問われる。 Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
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• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.