Oncology Letters
はじめに
肝胆膵の手術が増加し、腹腔軸（文献では腹腔幹または腹腔動脈（CAT）とも呼ばれる）および肝動脈の解剖学的変化は、肝胆膵の手術において最も重要なことである。 文献上、膵臓周囲の血管異常は上腸間膜、腹腔動脈、肝動脈の異常に分類される。 腹部動脈の解剖学的情報は、放射線学および解剖学の文献から得たものである。 腹腔動脈は大動脈が腹部に入ってくる第12胸椎の高さで腹部大動脈から前方に発生し、小嚢の前方あるいはやや前外側に進み、膵臓の上縁で3枝に分岐している。 左胃動脈（LGA）、脾動脈（SA）、総肝動脈（CHA）である（1）。 正常なCAT解剖学的構造は89.1%の患者に認められた(1)。 腸骨軸の起始部から主枝分岐部までの長さは1.5～2cmである。 また、SA、CHA、LGAの直径はそれぞれ5、6、4mmである(2)。
肝動脈解剖のパターンは一定していない。 肝動脈の正常な解剖学的構造は、脊髄軸から発生したCHAが胃十二指腸動脈（GDA）が発生する地点まで走行し、その先は固有肝動脈（PHA）となるものである。 CHAは通常、後腹膜の短い距離を前進し、膵臓の上縁と総肝管の左側に出る。 CHAはCATから生じた後、上方に向きを変え、総胆管に隣接して側方に走行している。 GDAはCHAから最初に分岐し、十二指腸近位部と膵臓に供給する。 右胃動脈はその直後に出発し、胃の小弯に沿って小網内を走行する。 この時点でCHAはPHAと呼ばれ、胃の上部に向かい、すぐにLHAとRHAに分かれる。 80％の症例では、RHAは総肝管より後方に走行し肝内膜に入るが、20％の症例ではRHAは総肝管より前方に位置することもある(3)。 このようにCHAは正常な解剖学的構造を有しており、症例の25～75％を占めている(1,4,5)。 しかし、胚発生時の異常により、様々な解剖学的変異が生じる可能性があり、最も一般的な変異は以下の通りである。 大動脈由来：0.5-2％、SMA由来：1.5-3.5％ (1,4,5)です。 文献に基づき、CHAは2つの主要な経路に分けられる。 この2つのバリエーションは、手術の切り口に大きな影響を与える可能性がある。 i) 膵外路（膵頭部外）-CHAはSMAから出て膵頭部後面の肝臓を通過する。この場合、膵頭部を傷つけずに膵からこの動脈を切り離すことは困難でない。 ii) 膵臓実質内経路（膵頭部）-CHAは上腸間膜動脈から出ており、頭部実質を通って肝へ向かっている。この場合、CHA実質内部分の保存が困難な場合がある（CHAを保存できない場合は、胃・十二指腸動脈と端から端までの吻合を行うため再建が必要である）。
我々はCATとCHAを合併した2例を報告し、その臨床的重要性を述べる。 本論文は、膵胆道手術に関連した独立した2つの稀な症例に基づき、文献のレビューと分析を行ったものである。 本論文は、ルブリン大学外科腫瘍学教室が主に消化管癌の手術に注力している分野であり、また、同教室は学術センターであり、外科腫瘍学のトレーニングに注力していることから、非常に関心のあるテーマである。 肝動脈の解剖学的変種について説明する。 肝動脈は、SMAから直接発生し、膵頭部と大静脈の後方に走行する肝動脈系（HAS）である。
症例報告
症例1
（SMAから発生したCHA、肝腸幹）。 44歳男性が膵頭部の腫瘍で受診。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）で総胆管構造と非定型細胞を認め，ステントを留置した。 CT検査ではSMAから直接発生したCHAを確認した（図1）。 術中，膵頭部に3×4cmの触知可能な腫瘤を認め，拡張Kocher’s manoeuvreといわゆるartery first approachによる膵周囲および後腹膜腔の注意深い剥離により，肝動脈の異常が疑われたが確認することができた． 治癒を目的とした「根治的」幽門保存膵頭十二指腸切除術を施行した． 病理診断の結果、T4N0M0膵管腺癌で、後腹膜マージン陽性（R1）、局所リンパ節切除により27リンパ節に転移なしと診断した。 術後19日目にB型膵臓瘻孔のため再入院した。
症例2
(CHAはSMA、肝・腸管から発生)膵臓から発生した症例。 67歳男性，膵頭部癌を呈した。 CT検査で膵頭部の局所腫瘍を確認。 CT動脈造影ではSMAから発生したCHAが膵頭の後方および大動脈の後方に走行していた（図2）。 上腸間膜静脈前方の膵頸部を分割し、膵頭部と無頭突起を移動させると、CHAとGDAが露出した。 膵管温存膵頭十二指腸切除術（図2）を施行した。 Traverso-Longmireと胆嚢摘出術を行った。 術後入院は10日間であった。 術後の経過は良好で、病理診断の結果、断端陰性でpT2N1M0、管状癌（G1）であることが確認され、病理医は44個のリンパ節を調べ、3個に癌細胞の成分を認めた。
考察
今日、上腹部腹腔鏡手術、肝移植、放射線治療など、腹部手術の技術には多くの改良と発展がある(6,7)。 腹部への侵襲的手術はすべて、CAT,HASの解剖学とその主なバリエーションに関する専門的で幅広い知識が必要とされます。 解剖学的に異常がある場合、不注意による肝血管損傷の頻度が高くなります。 肝血管の解剖学的変異に関する知識は、肝・膵手術の術中・術後の罹患率や死亡率を減少させるために極めて重要である(7-9)。幸い、手術技術の発展とともに、放射線による可視化が向上している。 術前画像診断により、全動脈異常の60-80%まで検出することが可能である(8)。 動脈血管可視化のゴールドスタンダードは血管造影であるが、マルチディテクターCT（コンピュータ断層撮影）血管造影と最新の再構成プログラムの大きな影響に注意する必要がある。
消化管の血管は、腹部大動脈の3つの異なる高さの前枝（腸骨動脈、上腸骨動脈、下腸骨動脈）により供給されています。 Haller（1756）はCATをLGA、SA、CHAに由来する分岐と表現している（6,11）。 その後、多くのバリエーションと異常が報告されている(7)。 CATとその枝の正常な解剖学的構造は60-89.1%の症例に認められ、正常な肝動脈供給は52-80.3%の症例に認められる(10)。 Tandler(1904)はCATの解剖学的変化について発生学的な説明を行い(11)、腹部分枝が腹部大動脈から最初は対の血管として発生し、腹部縦隔吻合により接続された4つの根を形成すると説明した。 LGAは通常第1根で形成され、第2根はSAの始まりとなり、第3根はCHAを形成し、SMAは最後の根から発生し、腸とともに尾方に移動する(6,11)。
本論文では、まれな臨床例をもとに、腹腔動脈、肝動脈およびその主枝の解剖学的変異の数種類を説明することを目的としている。 このような稀な異常の独立した2例について説明した。
文献上、CATの古典的経過は72-90%の頻度で報告されており(6,12)、Uflackerの分類(6,13)によると、最も一般的に見られるCAT変異は以下の通りである。 肝脾幹（3%）、脾胃幹（4%）、肝胃幹（1%）、肝腸幹（<1 %）、CATの欠如は最もまれ（0、1-4、0%）である（6、10）。 血管の異常のうち、「付属」および「置換」された血管も修飾することができ、その例として、置換された右肝動脈(11-21%症例)と置換された左肝動脈(3,8-10%)がある(8)。
CATvariationの解剖学的所見と考えられる外科的意味を説明するために、主に選ばれた分類を表Iに示す。肝動脈供給に関して、CHAがGDAの出現後にPHAに由来する場合は「正常解剖」と表現し、次にPHAは肝十字靭帯内で右および左肝動脈に分離している。 HPBsurgeryにおいて、肝動脈の供給に関する知識は、異所性合併症を避けるために不可欠である。解剖学的変異がある場合、accidentalligationは肝壊死、虚血性胆汁障害および吻合瘻を誘発し、術前後を複雑にすることがある(14). 肝移植の増加に伴い、肝動脈の解剖学的構造の重要性が高まり、多くの著者がその研究に基づいて肝血管変異を記述する分類を提案した(7)。 肝動脈の解剖学的変異としては、i) SMAからのRHAの異常（10-21％）、ii) LGAからのLHAの変位（4-10％）、iii) RHAとLHAの変位、 iv) 付属RHAとLHA（1-8％）、 v) SMAあるいは大動脈からのCHA変位（0，4-4，5％）、あるいは vi) 肝動脈4枝分岐部 (14) などが挙げられる。 我々の研究では、HASがSMAから直接発生し、膵頭部と大静脈の後方に走行する肝動脈の解剖学的変異の独立した2例を報告した。 これはhepatomesenteric trunkと名付けられ、HAの2番目に多いバリエーションである（2-3％）(14)。 本症例はHiattの分類ではV型に属する（表II）。
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表II.の説明。
腹腔動脈、肝動脈およびその主枝の解剖学的変異のいくつかのタイプを、我々の臨床での2つの所見を基に説明したものである。 しかし、この10年の間に、肝動脈変異というテーマに対する正しいアプローチを共有する貴重な症例報告や論文（特に肝移植施設からの）がいくつか出てきている。 CHAが膵臓実質を通過することに言及した最初の論文はMichels (1951)によるものであるが、なぜCHAが膵臓を通過するのかは未だに不明である（膵臓背側と腹側が融合する前にCHAが発生したのかもしれない）(15)。 Rammohanら(8)は、膵実質を通る肝腸管は膵臓を分割することで温存できることを強調しているが、腫瘍切除に不可欠な無腫瘍縁を達成できない危険性が常に存在する。 肝腸管が膵臓の腹側を通過している場合は、膵臓の表面から変位させて剥離し、通常の膵頭十二指腸切除術を施行することができる。 肝腸管がLGAまたは他の副動脈と吻合している場合、結紮しても血液供給は損なわれない。 CHAが不慮の事故や腫瘍のために切断された場合は、GDAや伏在静脈などの自家血管グラフトを用いて再建する必要がある(8,16)。 解剖学的異常の知識は、外科的介入において大きな価値を持つ。 Palliseraら（14）によると、肝動脈および腹腔軸狭窄の解剖学的変化に関連する問題は、HPB手術中の最も一般的な動脈合併症である。
不必要な合併症を回避するために、HPB手術の知識と臨床での応用が役立ついくつかの重要なヒントがあります。 まず第一に、術前管理として多次元再構成によるmultidetectorCTを行うこと(14)である。 次に、完全コーチャーリングと空洞を開き、肝門部を触診し、動脈拍動の位置を決定する(8)。 その後、発見された動脈の解剖学的差異により、手術アプローチおよび術中の処置の決定がなされる。 膵頭十二指腸切除術において外科医が考慮しなければならない最も重要な肝動脈の解剖学的変異は、付属RHA、付属または変位CHAで、いずれもSMAから生じている。 もし、肝動脈の異常に遭遇した場合、術中管理としては、結紮、剥離、剥離部位からの引き離し、分割、吻合などが考えられる(14)。 i) 部分的な肝虚血と壊死-置換されたRHAと置換されたCHAを結紮する際の主な問題点。 膵頭十二指腸切除術では、GDAの結紮は後膵切離と動脈の適切な同定が完了するまで延期すべきである。望ましいのは結紮する予定の動脈の術前クランプと結紮後の血流制御である(8,14)。 ii）切除範囲の変更と無腫瘍縁を達成できないリスク-手技の安全性と腫瘍の根治性の間の厳しい腫瘍学的妥協（8）；iii）膵臓または胆道吻合部-術後肝酵素上昇の可能性（8）；および iv）予期せぬ出血-医原性の術後または術中の失血（6）。
以上、SMAに由来するACHAとトポグラフィーの組み合わせの2例を紹介しましたが、この解剖学的変異は非常に稀であり（頻度は1～3％）、外科腫瘍医に知らしめるべきものです。 本論文は、専門家のみならず、研修中の外科医にとっても非常に価値のあるものであると考える。 一人の人間に複数の動脈異常が存在することは稀である。 膵臓領域の手術を行う際には、これまでほとんど観察されなかったパターンを含む解剖学の知識が必要である。 The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.
Glossary
Abbreviations
Abbreviations:
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CT |
computer tomography |
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CAT |
celiac artery trunk |
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CHA |
common hepatic artery |
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ERCP |
cholangiopancreatography |
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GDA |
gastroduodenal artery |
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HAS |
hepatic arterial system |
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HPB |
hepato-pancreatico-billary |
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LGA |
left gastric artery |
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LHA |
left hepatic artery |
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SA |
splenic artery |
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SMA |
superior mesenteric artery |
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PHA |
propia hepatic artery |
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RHA |
right hepatic artery |
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