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出産ケアにおいて、自宅出産と病院出産の安全性をめぐる議論ほど、争われ、未解決の問題はありません。 アメリカ、オーストラリア、ニュージーランドの産科婦人科学会は自宅出産に反対しています。 合併症のない妊娠での自宅出産は、イギリスの王立産科婦人科大学と王立助産師大学、オーストラリア、ニュージーランド、カナダの助産師大学が支持しています。

出産における女性の選択という基本原則は、国際的に認識されています。 しかし、先進国のほとんどの女性は、出産する場所の選択肢が限られています。 オランダのような少数の国を除いて、大多数は病院で出産し、約3分の1は自宅で出産しています。 自宅出産を阻むものには、資金不足、助産師の損害賠償保険の欠如、そして米国など一部の国では助産師の免許取得の困難さなどがある。 オーストラリアでは、最近の産科サービスの全国的なレビューで、自宅出産を擁護し、政府の資金援助を要求する女性から多くの提出があった。 しかし、主流の選択肢としての自宅出産は支持されず、「敏感で議論を呼ぶ」と見なされたのです1

CMAJ本号では、Janssenら2名が、ブリティッシュ・コロンビア州で助産師の立ち会いのもとで計画された自宅出産と、助産師の立ち会いで計画された病院出産および医師の立ち会いによるマッチングサンプルの成果を比較する前向きコホート研究の結果を報告しています。 その結果、助産師が立ち会う計画的自宅出産に関連する周産期死亡のリスクは低く、計画的病院出産と有意差はないことがわかった。

ランダム化比較試験によるエビデンスが不足している現状では、Janssenらの研究は自宅出産の安全性に関する知見に重要な貢献をしています。 自宅出産に関するほとんどの研究と同様に、彼らの研究は、参加者が自宅出産という選択肢を自己選択する可能性（可能性ではないにせよ）によって制限されていました。

自宅出産の成果については多くの研究が調査しています。3-8 これらの研究では周産期の有害事象に統計的に有意な差は見られませんでしたが、選択バイアス、比較群の欠如、統計処理能力の欠如、データの提出に関する確信の欠如など、さまざまな方法論の限界がありました。

よく設計され、よく実施され、十分に動力を与えられた無作為化対照試験が、自宅出産に関する多くの疑問に答える助けとなることは疑いの余地がありません。

よく設計され、よく実施され、十分に検出力のある無作為化比較試験は、自宅出産に関する多くの疑問に対する答えを助けるであろうことは疑いない。成果測定は、乳児死亡率および病的状態、出産介入、母親の病的状態、母乳、うつ、不安、費用、女性の経験および満足を含むことができる。 無作為化比較試験は、ベースラインにおける研究群の類似性と、あらかじめ指定された結果に対するデータの前向きな収集を保証するものである。

自宅出産と病院出産の無作為化比較試験を実施することの実現可能性は、議論のある分野である。 Hendrixら9は最近、オランダで自宅出産に関する無作為化対照試験を実施する試みについて報告したが、そこでは女性が自宅出産と病院出産にランダムに割り付けられることを望まず、すでに出産場所を決めていたため参加を辞退している。 しかし、オランダでは自宅出産が文化的規範であることを考えると、これらの知見を自宅出産が一般的でない、またはまれな国に一般化することはできない。 自宅出産に関する唯一のランダム化比較試験で、参加を申し出た女性の15％（11/71）が登録に同意した10。これは、「多くの人が感じていたこととは逆に、自宅出産または病院出産への無作為化が可能である」11ことを示した。医療倫理学者のラアナン・ギロン12は、強い偏見を持つ臨床家は出産場所に関するランダム化比較試験の募集プロセスから除外し、女性にはバランスのとれた情報を提供すべきと主張した。 Gillonは、どの出産場所（すなわち、病院または自宅）が安全であるかは分かっておらず、それゆえ、女性が選択の根拠とできる、より信頼できる情報を開発することが、この試験の理由であると書いています。

自宅出産の安全性を決定するための無作為対照試験を行うためのもうひとつの大きな障害は、サンプルサイズです。

自宅出産の安全性を判断するための無作為化比較試験を実施するためのもうひとつの大きなハードルは、サンプル数です。先進国では周産期死亡率がリスクの低い女性の間で比較的まれであることを考えると、違いを検出するには膨大な数が必要になるでしょう。 それでも、産科医療における多くの研究では、母体または新生児死亡率などのまれな転帰を調べるために複合転帰尺度を使用している。

一方で、質の高いエビデンスがないため、自宅出産が合理的に安全な選択肢となりうる状況を説明するために、利用可能なエビデンスを使用しなければなりません。 利用可能な証拠は、合併症のリスクが低く、適切な資格を持ち免許を持った助産師によってケアされ、必要であれば病院に適時に移動できる女性にとって、計画的な自宅出産は安全であることを示唆しています。 しかし、安全性の概念は非常に複雑です。 イギリス・ロンドンの周産期医療の教授であるAlison Macfarlaneは、自宅出産と病院出産の無作為化比較試験の実施可能性について、「コンサルタントユニットのある病院以外の場所で出産するのは安全ではないと考える人もいれば、そうした環境で行われるケアの異所性効果を恐れる人もいる」10と述べている。事実、合併症リスクの高い女性でさえ、過去のトラウマ体験から病院出産ではなく自宅出産を選ぶ場合がある1、13。安全性は地理的に隔離されているという状況も考慮する必要がある。 農村部や遠隔地では、産科医療へのアクセスが制限されることが多い。 オーストラリアでは、近年、数多くの地方や地域の産科医療機関が閉鎖されている。 The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14