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手術アプローチ
両側肺移植の際に体外循環を使用するかどうかの判断は、施設の経験や患者の選択によって異なる。 意思決定の大部分は術前に行われるべきであり、術中の血行動態の安定性に基づいて修正することができる。 レシピエントは、ルーチンの検査を完了させることにより、十分に前もって手術室（OR）に備えることができる。 私自身は、すべての術前検査の詳細なレビューを含む、当プログラムの標準的なチェックリストを用いて、すべてのレシピエントの検査が確認されていることを確認しています。 また、手術室に入る前に血液型や血清の確認ができるよう、施設のOR基準に加え、手術前の安全チェックリストも用意しています。
適切なドナー選択とドナーサイトの調達チームとのコミュニケーションに続いて、麻酔科、灌流、手術室チームと建設的な対話を行い、術中のニーズを前もって予測することが最も重要です。 これには、抗菌薬の選択、術前の吸入肺血管拡張剤（一酸化窒素など）、心肺補助の必要性、免疫抑制の導入、血管内アクセス、および血液製剤の利用可能性に関する話し合いが含まれる。
挿管に先立ち、2本の静脈ラインと橈骨動脈ラインを留置します。 気管内挿管は、光ファイバー気管支内視鏡を用いて、二重内腔の気管内チューブを用いて行います。 導入時は非常に不安定になるため、心肺が不安定な場合はすぐに介入できるように部屋にいるようにしている。 左大腿動脈ラインを留置する。 右頚部と左鼠径部に静脈アクセスを確立する。 患者がハイリスクであったり、ドナーの肺の質が悪い場合は、術後に体外式膜酸素化（ECMO）が必要となる可能性があるため、右頸部の静脈ラインを左頸部に留置することが望ましい（右頸部は静脈式ECMO時のカニューレに使用されるため）。 肺動脈（PA）カテーテルの留置を行う。
患者は仰臥位で両腕を外転させ、頭上で支え、パッドを入れて胸部と腋窩部を露出させる(図1)。 急速体外式補助が必要な場合に大腿血管にアクセスできるように、頸部、胸部、腹部および両側の鼠径部全体を無菌野で前処置する。 両側肺移植に用いられる伝統的な切開法はクラムシェル切開であるが、この手術は両側胸骨温存前胸部切開を別々に用いて行うこともできる。 私は、術中に血行動態が悪化した場合、迅速に中心静脈カニュレーションを行うことができるため、両側胸骨切開を好んでいます（図2）。 この胸骨を温存した前胸部切開は、鼠径部からECMO/CPBを容易に装着できるため、単肺移植に適した方法です。
Bilateral sequential lung transplantationにおける患者のポジショニング
両側胸骨切開のアプローチ
よく用いられる切開は第4（特発性肺線維症）または第5（肺気腫、嚢胞線維症）の肋間に慣習で行われます。 クラムシェル切開や両側胸骨切開を行う場合、内乳動脈は術後の不都合な出血源となるため、結紮に特別な注意を払う必要がある。 胸部に到達したら、広背筋と前鋸筋を温存して後方へ内胸切開を完了する。 胸腔鏡が設置される。
どちらを先に移植すべきかは、悪い方を先に移植する分割機能試験により術前に決定することができる。
どちらを先に移植するかは、悪い方を先に移植するスプリットファンクションテストによって術前に決定されるかもしれませんが、この決定を左右する他のドナーおよびレシピエントの特徴があるかもしれません。 肺と胸腔を検査し、病理学的所見を確認する。 横隔膜のドームに8の字型の牽引縫合糸（0-silk）をかけ、体外に内側へ出す。 これを小型のクランプで固定する。 心膜はこの時点で、あるいは後に中心静脈カニュレーションの準備、肺門解剖の補助、血行動態を最適化するための意図的な心臓の移動（特に左側吻合）のために開くことができる。 胸腔内の癒着は電気メスで剥離する。 下肺靭帯は開放する。 肺門剥離を行い、横隔神経は傷つけないようにする。 肺切除は標準的な方法で行われ、まず下肺靭帯を切断し、肺動脈と肺静脈を順次包囲し、できるだけ末梢でエンドGIAステープラーを複数回留置する。 ステープリングする前に、血行動態の安定性を評価するために5～10分間止血帯を使用してPAを固定する。 PA圧が上昇した場合は、心肺蘇生を行うかどうかを判断する必要がある。 状況にかかわらず、私は少量のヘパリン（100U/kg）を全身投与し、PAがクランプされたら活性化凝固時間（ACT）を160～200に維持する。 ECMOを使用する場合は、ACTsを180-250にします。 CPBを使用する場合は、ACTは標準的なCPB用のものを使用する。 一般に、CPBでは大動脈カニューレと二段式静脈カニューレを含む中心静脈カニューレが好ましいとされています。 もちろん、カニューレのサイズやその他の変数は、患者の特徴や追加の胸部処置（卵円孔閉鎖術、冠動脈バイパス術など）の必要性に応じて調整されます。 右側では、気管支は右上葉の離断部のすぐ近くで切断されます。 左側では、副走査線直下の気管支を切ります。 気管支を分割する際、電気メスの同時使用による高流量酸素の巻き込みによる発火を最小限にするため、吸入酸素分率を30％以下に下げ、ダブルルーメンETチューブで同側面を吸引する必要がある。 また、CO2をフィールドにフラッディングします。 肺切除が行われると、レシピエント肺は培養され、永久固定、切片作成、病理検査に回される。
次に心膜を周方向に開き、肺門を準備する（図3）。 これはPVsとPAをクランプで固定するためのものである。 気管支は中央で準備し、角度のついたメスで希望の長さに切断する。 右側では気管支から2輪の位置で切断するのが好ましい。 この準備の間に縦隔リンパ節を解放し、安全に吻合を行うことができるようにする。 気管支動脈は重大な出血を防ぐため、焼灼器とクリップで結紮する。 虚血性合併症を防ぐため、受容体である気管支の除細動は避けるべきである(8-10)。 気管支内の分泌物は十分に吸引し、ダブルルーメン気管内チューブを適切に調整する。 胸膜腔と気管支に抗生物質を含む溶液を十分に灌流する。
Repient pneumonectomy後の右肺門の様子（右側を示す）
ドナー肺の移植準備のためにバックテーブル準備が行われる。 グラフトを氷上で、気管支、PVs、PAを準備する。 ドナー気管支は培養される。 調達した余分な組織を鋭利に、あるいは電気メスで除去する。 ドナー気管支は、肺葉離開から約1-2輪の範囲に切り取られる。 移植中は砕いた氷でレシピエントの胸腔を冷やし、移植片が温まらないように、また体壁に直接触れないように、その場に “フレイニックパッド “を配置する。 移植は、最も後方の解剖学的構造である気管支吻合部から順次行われる（図4）。 気管支吻合は、気道の膜部分から始まり、軟骨部分の前方で終わる3-0ポリプロピレン縫合糸を走らせて完成させます。 吻合は膜と膜、軟骨と軟骨がくっつくように細心の注意を払いながら端から端まで行う。 私の好みとしては、10時と2時の間に3-0ポリプロピレンステッチを2本追加して縫合線を補強し、連続した縫合線を固定することである。 吻合部は直ちに気管支鏡で検査される。
気管支吻合
次にPA吻合は手持ちのantegrade cannulaを使って500-700mLの肺動脈瘤を注入して形成されます。 これは逆行性からPVを経て流れ、「セルセイバー」を用いて再循環させる。 サテンスキークランプをPAに近位に配置し、ステープルラインを除去する。 ドナーのPAを適切な長さに切断する。 ドナーPAが長すぎたり短すぎたりしないように注意し、それぞれキンクや断裂の問題を回避する必要があります。 PAを整列させ、5-0ポリプロピレン連続縫合糸で吻合する（図5）。
肺動脈（PA）吻合
次は左房吻合ですが、これは心膜内の左房の周方向移動により補助されるものです。 大きなサテンスキークランプを左心房の本体に設置します。 上大静脈と下大静脈のステープルラインを切除して接続し、吻合のためのレシピアントカフを作成する。 次に4-0ポリプロピレン縫合糸を用いて内皮-内皮間、端から端までの吻合を行う（図6）。 内膜を含み、筋を縫合線から除くように注意する。 吻合終了が近づいたら、麻酔科医はメチルプレドニゾロン250～500mgを静注します
左房吻合部
吻合部をすぐに結びつけず、手持ちの心筋カニューレを使って前向きの方法で500～700mLの「ホットショット肺血流」を用いてフラッシュと脱気を行い、同種移植体を再血行させてから、その代わりに、吻合部を結びます。 次にPVのSatinskyクランプを部分的に開放して脱気し、PVの結び目を結ぶ。 その後、5～15分かけてPAのクランプを解除し、縫合線を固定する。 これにより、肺の低圧灌流を制御することができる。 最小限のFiO2（できれば30%以下）での換気を手で開始し、その後機械換気を行う。 無気肺の脱採用を克服し、肺を効率的に拡張させるために、緩やかなValsalvaを行うことがある。 この時点で胸部を灌流し、生理食塩水に浸して25～35cmH2Oの圧力で気管支の漏れを検査する。 これで満足したら、呼気終末陽圧（PEEP）を8～10cmH2Oに設定し、患者は圧力制御下または約5～7mL/kgドナー体重で換気される。 術中TEEはPVとPAの脱気と勾配測定の評価に使用される。 縫合線は止血のために検査され、これに満足したら、患者は反対側が正確に類似の方法で対処される前に、この間10～15分間回復することができる。 大口径の胸部チューブは、胸部の前方に配置されます。 24Fのブレイクドレインは横隔膜に沿って、後方から胸郭の頂点に向かって配置されます。 3本目の大口径右アングル胸腔チューブを後側方に留置する。 これは各胸部で同じである。 もし私が移植の大部分で行っているように心膜が開かれていたら、24FのBlakeドレーンを心膜に留置する。 両側の胸部切開は5番ポリ（エチレンテレフタレート）縫合糸で8の字型に縫合して閉じる。 胸骨は6番の胸骨ワイヤーを3本使用して近似させる。 大胸筋膜層、皮下層、皮下層、および皮膚は、吸収性縫合糸で再接着される。 最近では、皮膚閉鎖にステープルを使用することも多くなっています。
ダブルルーメン気管内チューブをシングルルーメン気管内チューブに交換し、術後すぐに気管支鏡検査を行い、肺のトイレを行います。 この間、経鼻腸管栄養チューブも留置されるが、これは内視鏡による気道のコントロール下で行われるため、栄養チューブが誤って気道内に留置されることを避けることができるという利点もある。 フリーラジカルによる酸素毒性の理論的リスクを回避するため、術直後は通常40%のFiO2濃度とPEEP10という控えめな値を用いる。 一酸化窒素やエポプロステノールのような補助器具は、術後12～24時間以内に速やかに離脱させ、迅速な抜管を可能にします。