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問題: プロメタジン（フェナーガン、ワイス）は、抗ヒスタミン、鎮静、抗動脈疾患、および制吐効果を有する一般的な注射剤である。 また、血管内膜や周辺組織に対して強い腐食性を持つ小水疱症薬としても知られている。 フェノールを配合したプロメタジンは、pHが4～5.5です。 非経口的な投与経路としては、大きな筋肉への深部筋肉内注射が望ましいとされていますが、製品の添付文書には、ほとんどの病院で一般的に用いられているゆっくりとした静脈内注射による投与も可能であることが記載されています。 しかし、浸潤または不注意による動脈内注射の後、深刻で悲劇的な局所損傷が頻繁に起こるため、Institute for Safe Medication Practices（ISMP）はFDAに対し、製品ラベルの再検討と静脈内（IV）投与経路の廃止を検討するよう勧告しています。

非経口投与の経路に関係なく重度の組織損傷が起こる可能性がありますが、静脈内投与や不注意による動脈内または皮下（SQ）投与では、火傷、紅斑、痛み、腫れ、血管の重度の痙攣、血栓性静脈炎、静脈炎、神経損傷、麻痺、膿瘍、組織壊死、壊疽などのより重大な合併症が発生します。 時には、筋膜切除、皮膚移植、さらには切断などの外科的介入が必要になることもあります。

問題の本当の範囲は不明かもしれませんが、一般に認識されているよりも頻繁に患者が傷つけられているようです。

この問題の本当の大きさは不明ですが、一般に認識されているよりも頻繁に、患者に害が及んでいるようです。

以下のシナリオが ISMP で注目されました:

• 19歳の女性が、インフルエンザ様の症状で救急部 (ED) に運ばれてきました。 彼女はプロメタジンの静脈注射を受けました。1 注射中、彼女は痛みで大声を上げ、静脈ラインを引き抜こうとしました。 その後，彼女は看護師に，腕にまだ痛みがあり，「何か変だ」と感じたと話した。 看護師は患者を安心させ、部屋を出て行った。 患者の腕と指は紫色に変色していた。 患者は30日間入院し、その間、それまで健康だった指が黒く萎んでいくのを見た（図（Figure1）.1）。

  

  プロメタジンを投与された患者さんの指が萎縮して黒くなっています。

• ある患者が12.5mgのプロメタジンを手の静脈注射部位に投与されました。 患者は注射中に極度の灼熱感を訴えたが、看護師は薬剤の投与を継続した。

• バーモント州のプロのギター奏者、Diana Levineは、ブランド薬であるPhenerganを誤って動脈に投与した後、2回の切断を経験し、過去と将来の医療費として240万ドル、痛みと苦しみとして500万ドルを受け取りました2。 片頭痛のため救急外来を受診した患者は、静脈内投与用のフェネルガンを投与され、循環障害、さらに壊疽が進行し、腕を段階的に切断された。

安全対策の推奨事項です。 Phenergan の添付文書には、次のように記載されています。 “本製品の適切な静脈内投与は忍容性が高いが、このルートの使用はいくつかの危険がないわけではない”。 これらの危険のリスクを減らすために、メーカーは25mg/mLを超えない濃度で、25mg/分を超えない速度で薬を投与することを推奨しています。 また、患者が火照りを訴えた場合は、直ちに注入を中止し、動脈配置や血管周囲の血管外浸潤の可能性を評価する必要があります。

メーカーの推奨事項とともに、患者がプロメタジンの静脈注射を受ける際に、組織損傷を防止または最小化するために、以下の戦略を考慮すべきです：

1. 濃度を制限すること。 25mg/mLは静脈内投与できるプロメタジンの最高濃度であるため、この濃度（50mg/mLではない）だけをストックしておくべきである。

2. 投与量を制限する。 プロメタジン6.25～12.5mgは、特に高齢の患者の場合、静脈内投与の開始用量と考えるべきである。

3. 薬剤を希釈する

   。 25mg/mLの強度をさらに希釈して、小水疱作用を抑え、ゆっくり投与できるようにすることが必要である。 例えば、ランニングIVラインを介して投与される場合、薬剤は10〜20mLの通常生理食塩水で希釈することができる。 また、薬剤師が個々の患者の必要に応じて調剤する時間があれば、生理食塩水を入れたミニバッグで調製することもできる。

4. 大きな特許静脈を使用すること。 プロメタジンは、手や手首の静脈ではなく、できれば中心静脈アクセスサイトを経由して、太い穴の開いた静脈からのみ投与されるべきである。 投与前にアクセス部位の開存性を確認すること。 添付文書によると、血液はプロメタジンと接触すると変色することがあるため、黒っぽい血液を吸引しても動脈内留置針は不要である。 硬質プランジャーや細径の注射器を使用すると、この方法だけでは典型的な動脈の逆流が不明瞭になる可能性がある。

5. 薬剤をゆっくりと投与すること。 プロメタジンの静脈内投与は10～15分かけて行う。

6. オーダーフォームを改訂すること。 プロメタジンのオーダーが先に挙げた安全対策を反映していることを確認するために、あらかじめ印刷されたオーダーフォームを改訂すべきである。

7. 患者を教育する。 投与前に、注射中または注射後に火照りや痛みが生じた場合はすぐに施術者に知らせるよう患者に助言すべきである。

8. 警告を出す。 看護師がプロメタジンの投与にアクセスし投与するたびに、コンピューターで作成した薬物投与記録（MAR）、電子MAR、自動調剤棚の画面上に警告を表示する必要があります。 この方法は、この薬剤が下剤であること、希釈する必要があること、流れた点滴チューブからゆっくりと投与する必要があることを効果的に思い出させます。

9. Treating the patient. メーカーは、意図しない動脈内注射や血管周囲の血管外浸潤を管理するのに成功したと証明された方法はないことに注意してください。 しかし、交感神経ブロックとヘパリン投与は、プロメタジンの血管外漏出の急性期管理で使用されています

10. 代替療法を試す。 医師は、プロメタジンの静脈内投与でよく治療される様々な状態に使用する、より安全な代替療法を検討することができる。 例として、5-ヒドロキシトリプタミン3型（5-HT3）受容体拮抗薬は、予防と術後の吐き気または嘔吐（PONV）の救援制吐剤の両方に使用することができる。 オンダンセトロン（ゾフラン、グラクソ・スミスクライン）の添付文書には、オンダンセトロンの予防投与を受けていない患者がPONVを経験した場合、さらなるエピソードを防ぐためにこの薬剤を投与することができると記載されています。 適切な外科患者は、PONVに対して5-HT3を受けるべきであり、PONVのリスクを減らし、救援制吐剤の必要性を減らすために、患者は十分に水分を補給すべきです。

11. Formulary からプロメタジンを削除すること。 安全対策にもかかわらず有害な結果を出し続けている一部の病院では、プロメタジンを処方箋から削除したり、静脈内使用を禁止したりしています。