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2. 肉眼性鼓膜炎

GMは外来でよく遭遇する疾患の一つである。 図1に描かれているように、TM上に粒状の領域が存在する慢性無痛性耳漏が特徴である（El-Seifi and Fouad, 2000; Blevins and Karmody, 2001）。 GMの他の同義語には、慢性鼓膜炎、顆粒性鼓膜炎、顆粒性鼓膜炎、顆粒性外耳道炎などがある（Bansal, 2017）。 GMを診断する前に中耳疾患を除外する必要があり、症状の持続期間は1ヶ月以上である必要があります（Blevins and Karmody, 2001）。 正確な病因は不明ですが、繰り返される耳掃除や過去の手術によるTM表面の外傷がGMの病因の前身であると思われます。 GMの肉芽形成は、外傷による外皮剥離の後、顎骨の深層部に局所的な感染が起こることが原因であると考えられる。 GMからの排出物を培養したすべての研究において、メチシリン感受性および耐性黄色ブドウ球菌と緑膿菌の両方がよく分離される菌である (El-Seifi and Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011)。 ある研究では、GMを持つ小児の約80%に鼓膜切開術と鼓膜形成術の既往が報告されています（Levi et al.、2013年）。

GMは女性によく発症します（Kim, 2011）。 臨床的には、罹患者は無痛性耳漏、耳充満、耳閉感のエピソードを繰り返し、その間は正常です（Blevins and Karmody, 2001）。 耳鏡検査、内耳鏡検査、顕微鏡検査により、耳管内部に肉芽組織が認められますが、一般的には後上方部に認められます(El-Seifi and Fouad, 2000)。 まれにTMパーフォレーションを伴うことがあるが、一過性であることが多く(Blevins and Karmody, 2001)、自然に治癒する(Wolf et al., 2006)。 多くの著者がGMの伝導性難聴を報告している(Blevins and Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002)。 ほぼ20％の患者において、GMは両耳に影響を及ぼすことがある（Wolfら、2006年）。 これらの顆粒状病変の病理組織学的検査では、非特異的な慢性および急性の炎症反応によって浸潤した肉芽組織が示されています（Kim, 2011; Wolfら, 2006）。

GMの様々な分類が文献に記載されています。 El Seifi and Fouad (2000)によると、GMには耳鼻科での診察により、限局型、びまん型、分節型の3つの病態があるとされています。 Wolfら(2006)は、GMを病変の程度により4段階に分類しており、grade Iは限局性脱落、grade IIは限局性ポリポイド肉芽、grade IIIは顎骨全体にびまん性ポリポイド形成、grade IVは肉芽がEAC壁にも及んでいる場合であると述べている。 Kim (2011)は、GMの分類において、位置と外観の両方を統合している。 彼は、粒状病変が顎骨縁に浸潤しているか否かによって、GMを縁辺部と非縁辺部に大別している。 さらに、病変の外観の違いにより、ポリープ状と潰瘍状に分類される。 このうち、Marginal ulcerative typeは、彼の報告によれば、最もよく見られる病変である。 しかし、この分類は、単純でありながら臨床や研究において実用的であるWolfの分類と異なり、複数の下位分類を含むためか、あまり使用されていない。 最近、Bansal（2017）により、GMを一次性と二次性に分ける病因分類が提案されました。 しかし、GMの定義からすると、この分類の二次性GMに含まれる疾患の多くは、外傷性の原因を除いて、GMとはみなされないはずである。 実際、中耳炎がないことはGMの診断基準の一つとなっている(El-Seifi and Fouad, 2000; Blevins and Karmody, 2001)。 さらに、先天性蝸牛腫、中耳炎、グロメット挿入などの非感染性の病態がGMと関連していることが示されていますが（Kim, 2011）、GMにおけるこれらの病態の病因的役割はまだ明らかではありません。 疑わしい場合は、側頭骨のコンピュータ断層撮影を行い、その下にある肉芽組織性中耳炎を除外することができる。 GMにおける鼓膜の微小解剖学的変化の検出における顕微鏡を用いた光干渉断層法の有用性を論じた著者もいる（Guderら，2015）。 最近では、光コヒーレンス・トモグラフィーと一体化した手持ちの耳鏡が、鼓膜の変化を検出する臨床的に有用なツールであることも示されている（Park et al.，2018）。 しかし、日常臨床でGMの診断に光コヒーレンス・トモグラフィーを使用することは、費用対効果が低い可能性があります。 従来は、抗生物質の点耳薬による局所治療が長年にわたって選択されてきた（Blevins and Karmody, 2001）。 希釈酢液(Jung et al., 2002)、希釈過酸化水素(Van der Meer, 2010)、5フルオロウラシル(Atef et al., 2010)、カステラニ溶液(Kim, 2011)などはGMに使用されているが成功率はまちまちである。 酢は有用ですが、管の刺激痛やめまいを引き起こす可能性があります(Jung et al., 2002)。 希釈した過酸化水素と硝酸銀の焼灼は、TM穿孔のリスクを高める（Van der Meer, 2010）。 カステラニ液は、フェノール4.5g、レゾルシノール10g、塩基性フクシン0.3g、アセトン5ml、80％エタノール9.4ml、蒸留水85.6mlからなる（Kim、2011年）。 この溶液の成分は、抗真菌性（カルボル・フクシン）、抗菌性（エタノール、レゾルシン）、酸性（アセトン）の性質を持っています。 また、再上皮化も促進し（Kim, 2011）、耳毒性はない（Gültekin et al.） とはいえ、外用剤を用いた保存的治療では再発率が高い(El-Seifi and Fouad, 2000)。 抗生物質やステロイド剤の使用は、一般に症状の再発につながり、GMの再発症状には、希釈酢が良好な結果をもたらすようです（Neilson and Hussain, 2008）。

炭酸ガスレーザー焼灼は、内科的難治性のGM症例に使用できる有効かつ最小侵襲のオフィスベースの方法です（Fechner et al, 2002; Jang et al, 2006; Cheng and Shiao, 2008）。 スポットサイズ0.5-1mm、出力設定5-10Wの炭酸ガスレーザーを連続モードで1-2秒照射することが、再発率や合併症の発生率が低く、この目的に最適であることが示されている（Jang et al, 2006）。 しかし、これらの研究のフォローアップ期間は比較的短い。 レーザー治療は、まれにTMの穿孔を引き起こす可能性があることを再確認する必要があります（Fechner et al, 2002）。

TMの関与した部分の切除とオーバーレイまたはアンダーレイミリング形成術による再建による外科的治療は、保存療法が失敗したケースに有効であることが示されています（El-Seifi and Fouad, 2000）。 この方法によるGMの再発率は1％程度と報告されている(El-Seifi and Fouad, 2000)。 鼓膜上皮剥離術とオーバーレイ鼓膜形成術の併用は、特にWolf分類のIII型とIV型に適しており、鼓膜が完全に治癒して気骨の隙間が術前の段階に戻るまで3ヶ月程度かかる（Zhangら, 2010）。 運河形成術は、長年のGM症例における外耳道狭窄または閉鎖による伝音難聴を合理的に矯正することができる（Lavy and Fagan, 2000）。

最近の系統的レビューでは、GMにおけるいかなる無作為対照試験も存在しないことが強調されている（Chung et al.） すべての治療オプションを比較することで、手術は最も効果的な治療オプションであると思われます（Chungら、2018）。 しかし、外用剤は、レーザー治療または手術のいずれかとの補助として使用されてきた、現在でも必須の治療ラインを形成しています

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