PMC
DISCUSSION
現在までにバングラデシュからパップスメアの上皮細胞異常のパターンに関する発表されたデータは存在しない。 本研究では、改訂版ベセスダシステムを適用し、発展途上国のパップスメア細胞診における上皮細胞異常の全体像について、ある程度明らかにすることができた。 パップスメアにおける子宮頸部上皮細胞異常の有病率に関する様々な研究から、クウェートの三次病院では4.3%、サウジアラビアの大規模紹介病院では5%、ユダヤ系イスラエル人女性では0.95%、サウジアラビア西部地区では1.66%、サウジアラビア南西部では7.9%であることが明らかになった。 しかし、これまでの研究とは異なり、我々の研究では有病率が上昇した（8.18％）。 これは、これらの患者ががん検診を目的として三次医療機関を受診したのではなく、膣から何かが降りてくる、膣から塊が降りてくる、下腹部痛、膣からの異常出血やおりものなどの婦人科特有の愁訴で受診したためであると考えられる。 注目すべきは、子宮頸部上皮の異核性変化がすでに生じている時期に来院していることである。
Edelmanらは、1年間に29295人の女性のPap smearを調査し、Pap smearの異常は以下の通りであった。 ASC-USが9.9%、LSILが2.5%、HSILが0.6%、浸潤癌が0.2%であった。 また、13歳〜22歳の青少年はLSILの割合が有意に高いことが示された。 また、ブラジルで5年間に1822 441例のパップスメアを調べた研究では、低悪性度病変は15 – 30歳の女性に多く、高悪性度病変は25 – 45歳の女性に多く見られることが示された。 40歳以上の患者さんでは浸潤癌の発生率が最も高かった。 先行研究との比較では、ASC-US 0.18％、Atypical glandular cells（AGC）0.12％、LSIL 6.36％、HSIL 1.18％、悪性度 0.35％ というシナリオであった。 本研究で最も頻度の高い所見はLSILであった。 低悪性度病変の年齢別発生率は生殖年齢に多く、35歳〜39歳にピークがあった。 また、45歳以上にピークが見られた。 我々の研究と他国の既報のデータとの大きな相違点の一つは、ASC-USの割合が低く、LSILの割合が高いことである。 本研究の対象となった女性は、ルーチンの検診や再検査を受けたことがないため、子宮頸部塗抹標本の細胞学的解釈が高度で確定的であり、そのためLSIL率が高くなったと推測される。 改訂されたベセスダシステムに従って、我々はSILの確定的解釈には至らないボーダーラインの変化を示すスミア、すなわちLSILまたはグレード不定のSILを示唆するだけのスミアはASC-USと診断した。 ASC-USとLSILの割合が世界の他の研究と大きく異なる理由として、一部の症例が個人クリニックにドロップアウトしたことに加え、全体的に実体のないPap smear検診のシナリオが考えられる。 この場合も、ASC-US症例の多くが放置されたままであったと推測され、もし定期的で組織化されたパップスメア検診システムがあれば、ASC-US率がもっと高かった可能性もないとはいえない。 また、ASC-USの基準は、改訂されたベセスダシステムに記載されているように、スライド調製の技術的な違いにより、検査室によって微妙に異なる可能性がある。 高グレードの病変は45歳以上と35-39歳の女性でより一般的であった。 上皮細胞異常では、45歳以上の女性に多く、二峰性の年齢分布が認められた。 今回の研究でも、広い年齢層（21歳〜70歳）が検出された。
これまでの研究では、子宮頸がんを発症する最も一般的な年齢は40～50歳で、浸潤がんを発症する5～10年前に前駆病変が発生することが示されています。 本研究に含まれる患者の46.04%が45歳以上の年齢層であり、閉経前後の年齢であることは興味深いことである。 子宮頸部の低悪性度病変と高悪性度病変の両方が、他のどの年齢層よりもこれらの患者によく見られました。 この所見は、これまでの研究で得られた、高齢者層がパパ検診の未受診者であるという事実で説明することができます。 バングラデシュのような発展途上国の観点からすると、その理由は識字率、がん検診に対する意識の低さ、検査費用の高さにあると思われます。 さらに、農村部や郊外では細胞診検査が受けられないことも問題に拍車をかけている。 人々の平均寿命が延びているため、低悪性度の子宮頸部病変が持続し進行すると、これらの女性が将来、より高悪性度の病変を発症する危険性があります。 浸潤癌になる運命にあるほとんどの病変の進行速度は一般に遅いと考えられていることがまた記録されており、したがって、先進国の上限年齢層と考えられている50〜64歳の女性では、50歳以前の病歴が陰性であれば、細胞診または組織診が陽性となるリスクがかなり減少すると予測される。 今回の結果は、このような高齢者層における細胞診検診の必要性と、検診受診の動機付けとなる子宮頸がんに関する啓発の必要性を喚起するものである。
パップの結果に異常があった患者のうち、合計45人は健康そうな子宮頸部を有していた。 このうち18人は45歳以上の年齢層であった。 興味深いのは、これらの患者のうち39人がLSILを示す一方で、4人がHSILを示し、2人がパップスメアにおいて悪性腫瘍を示したことです。 このことは、臨床的な印象と視診のみによる子宮頸がん検診は、細胞診検診との関係でかなり予測不可能であることを意味している。 このことは、子宮頸部が健康であるか否かにかかわらず、普遍的な子宮頸がん検診の価値を示唆している。 インドで行われた大規模な無作為化比較試験において、酢酸による視診（VIA）は、30〜39歳の女性における子宮頸がんの発生と死亡を有意に予防した。 しかし、それ以上の年齢の場合、同じことは見られませんでした。 VIAは、私たちのような低資源環境において適用可能な唯一のスクリーニング手法であると思われます。 それにもかかわらず、高齢者グループにおける扁平上皮接合部の非視認性によるこの検査の性能の低さは、子宮内頸部への変質域の後退により、視覚的方法では見えなくなる年齢になる前の女性のスクリーニングに使用すべきことを示唆しています。 このことは、子宮頸部の前がん病変や悪性病変の発生率を減らすために、検診プログラムへの参加を常に増やすことが優先されなければならないことを示しています。 バングラデシュでは定期的な検診が十分に発達しておらず、パップスメア細胞診による子宮頸がん検診プログラムに対する明確な国の保健政策もありません。 一般市民、医療従事者、政策立案者の間では、パップスメア細胞診による子宮頸がん予防に関する意識はほとんどありません。 洪水やハリケーンなどの環境災害、下痢性疾患、呼吸器感染症、妊産婦死亡率などの死因は、子宮頸がんによる死亡率よりも国の政策立案者の関心事である。 したがって、パップテストに基づく子宮頸がん検診が、予防可能な死亡を予防できなかったのは、適切な国の医療政策の欠如、人口の大部分による医療施設へのアクセスの制限、対象女性がフォローアップ付きの検診を受けられなかったこと、そして最後に、患者のコンプライアンスの欠如に起因する可能性があります。 これらの患者は、思春期の未熟な子宮頸部に持続的なHPV感染に対する生物学的素因があるため、HPVのリスクが高く、がん発症のリスクを増大させるものであった。 したがって、家族計画、性教育、HPVワクチン接種は、この早期年齢層をターゲットにする必要がある。
本研究から、先進国とは異なり、バングラデシュではパップスメア細胞診に基づくスクリーニングが十分に組織化されていないことが明らかとなった。 検診で発見されるのは、症状のある人たちです。 パップテストは、これらの患者の管理に関連する調査の一部として行われます。 したがって、細胞診スクリーニングのための施設をプライマリーヘルスケアレベルまで拡大する必要があります。 可能であれば、HPV検査も含めるべきである。 我々の研究でLSIL / HSILと報告されたすべての女性は、カウンセリングを受け、コルポスコープ生検と病理組織検査を勧められる。 残念ながら、これまでのところ、生検と病理組織検査を受けたのはごく一部（34.5%）に過ぎない。 私たちは病院ベースの研究であり、バングラデシュにおける前がんおよび悪性の子宮頸部病変の正確な統計を明らかにするために、組織化されたスクリーニングシステムのもと、多数の症例による高度な研究が必要とされているのです。