Ringed Esophagus Secondary to Lymphocytic Esophagitis
Gastroenterology & Hepatology
April 2016, Volume 12, Issue 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1イェール大学医学部、コネチカット州ニューヘイブン市。 2Department of Ophthalmology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
リンパ球性食道炎（LE）は最近記述ようになった臨床病理的実体で、特徴や理解は十分ではありません。 Rubioらが食道生検でCD4あるいはCD8を発現するCD3陽性Tリンパ球が食道周囲に分布している患者20例を報告したときから、この診断は新しい組織学的表現型として特徴づけられるようになった1,2。 これまでの報告では、小児患者ではクローン病との関連性が示唆されていますが、成人患者では示唆されていません1,3。しかし、42名の患者を対象としたレビューでは、LEに様々な疾患が認められ、著者らは年齢層に関係なく、慢性疾患との特定の関連を見出すことができませんでした4。 129,252 件の食道生検のレビューでは、0.1%がLEであり、好酸球性食道炎（EoE）よりも高齢女性に多いようです5。
LE とEoEの臨床・内視鏡所見は大きく重なります。 LE患者は、一般的に嚥下障害、嚥下困難、腹痛、胃食道逆流症状を呈します。5,6 ほとんどの患者は、EoE患者と比較して食物インパクションの発生率が低く、良性の臨床経過をたどります。 多くのLE患者は内視鏡検査で正常または軽度の食道炎を示すのみですが、LE患者は食道輪状出血の割合は同程度であるものの、食道狭窄の割合は低いという報告もあります6-8。
全体として、LEに関する一貫した臨床相関は現れておらず、この疾患の臨床意義はまだ不明です。
症例報告
66歳女性が、数ヶ月にわたる断続的な固形物の嚥下障害と上腹部不快感を訴えた。 胸骨上縁に食物が詰まる窒息感を時々感じるが，その都度徐々に解消されると報告した。 患者はまた、時折上腹部不快感があることを報告したが、慢性的な胸焼けは否定した。 吐き気、嘔吐、吐血、下血、直腸出血、苛性ソーダの摂取は否定された。 双極性障害とオピオイドの過量服用の既往があった。 手術歴は胆嚢摘出術を含み、服薬はクロナゼパム、ジプラシドン、ブプレノルフィン、ナロキソンであった。 薬物アレルギーはなかった。 喫煙歴は75箱/年であり、毎日2〜4杯のコーヒーを飲んでいた。 炎症性腸疾患（IBD）や他の胃腸疾患の家族歴はなかった。
身体診察では、急性期の苦痛はなく、声のかすれがある女性であった。 バイタルサインと完全な身体検査は、良性の腹部検査を含めて正常であり、便はグアイアック陰性であった。
食道・胃・十二指腸内視鏡検査（EGD）では，食道の中・下3分の1に複数の同心円状の輪が認められた（図1）。 食道と胃から複数の生検が行われた。 胃の生検ではHelicobacter pylori感染は陰性で、リンパ球性胃炎や好酸球性胃炎の徴候は認められなかった。 遠位食道と中食道から採取した複数の生検では、軽度の基底細胞過形成と上皮内リンパ球の増加が認められたが、好中球と好酸球は伴わなかった（図2）。 免疫染色により、細胞の大部分はCD3およびCD5陽性リンパ球（T細胞マーカー）であり、CD4またはCD8を発現していることが判明した。 CD20（B細胞マーカー）の免疫染色では、上皮内B細胞異常浸潤は認められなかった。 CD1aの染色では、粘膜樹状細胞の集団は正常であった。 肥満細胞トリプターゼ染色により、上皮内肥満細胞が数個散在していることが判明した。 LEと診断された．
考察
従来、猫食道や気管食道とも呼ばれる輪状食道の内視鏡所見は、EoEの診断を示唆するものであった。 LEは臨床病理学的疾患として最近になって登場したもので、本患者のようにEoEと重複する特徴を持つことも明らかにされています1。本報告はまた、食道リングのEGD所見が必ずしもEoEの診断を意味せず、正しい診断を確立するためには生検が不可欠であることを説明しています。 この患者さんの場合、症状および内視鏡所見はEoEを強く示唆するものでしたが、組織学的には好酸球ではなくリンパ球の浸潤が認められ、LEの診断が確定されました。
食道リングの形成機構はよくわかっていません。 EoEの場合、一般的に受け入れられている仮説は、肥満細胞や好酸球から放出されるヒスタミンやカチオン性タンパク質の役割を含んでいます。 感作された人では、免疫グロブリンEとアレルゲンとの相互作用により、肥満細胞からヒスタミン、好酸球走化因子、血小板活性化因子、ロイコトリエンB4が放出されます。 これらの炎症性分子は好酸球をリクルートして活性化し、主要塩基性タンパク質、好酸球由来神経毒、好酸球ペルオキシダーゼなどのカチオン性タンパク質を放出させる。 カチオン性タンパク質は、ロイコトリエンの合成を通じて、組織障害を引き起こす。 好酸球はまた、インターロイキン3および5、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子、腫瘍壊死因子αを放出し、これらはすべて炎症を促進する。 ヒスタミンは、アセチルコリンの活性化を引き起こし、粘膜筋の筋収縮を引き起こし、粘膜層を変形させ、おそらく食道輪の形成をもたらす。9 この仮説は、ヒスタミン受容体遮断薬による治療を受けたEoE患者の症状の改善によって支持されている10。 食道粘膜の炎症は、筋収縮と食道壁の肥厚を引き起こす。 我々の患者では，マスト細胞特異的免疫染色により組織学的にマスト細胞も確認されたことから，ヒスタミンがLEのリング形成に関与している可能性も示唆される。
LEの病因は十分に解明されていない。 知られているのは、本患者のようにかなりの割合で嚥下障害を呈し、EGDではEoEに見られるような食道リングがしばしば見られるということである。 このリンパ球優位の炎症の原因は不明ですが、基礎にあるIBD、過敏反応、さらにはセリアック病が関与していると推測されています1
消化器内科医にとって、嚥下困難と食道リングを有する患者に対してLEを考慮することは重要です。 また、病理医にとっても、この疾患を認識し、その臨床的関連性を理解することは重要である。 LEに対する治療法はまだ研究されていないが、プロトンポンプ阻害薬や局所コルチコステロイドの試用が有効であろう。8 食道リングが食道狭窄の原因となるようであれば、拡張術（必要に応じて）が治療につながる。 Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis.（リンパ球性食道炎：慢性食道炎の組織学的サブセット）。 Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. 霊長類におけるリンパ球性食道炎と逆流性食道炎の発生頻度。 Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. リンパ球性食道炎：小児上部消化管クローン病の可能性のある症状。 Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymphocytic esophagitis: アレルギー性接触皮膚炎に類似した慢性または再発性の食道炎パターン。 Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5.ハックS、ジェンタRM. Lymphocytic oesophagitis: clinicopathological aspects of an emerging condition（リンパ球性食道炎：新たな病態の臨床病理学的側面）。 Gut. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency.リンパ球性食道炎：頻度が増加している診断。 J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophagitis.（好酸球性食道炎を模倣したリンパ球性食道炎）. Ann Gastroenterol。 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia.（慢性の嚥下障害を呈するリンパ球性食道炎）。 2012;10(2):83-84.
9.クリン・メッド・レズ。 Mann NS, Leung JW. 好酸球性食道炎における食道輪部形成の病態． Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. 好酸球性食道炎における内視鏡検査。 「ネコ型」食道と穿孔リスク。 Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.