Sacral anterior root stimulation improves bowel function in subjects with spinal cord injury

脊髄損傷者において排便時の腸の空っぽさが減少することはよく知られている8。 9 その理由は、大腸通過時間の延長10 と、脊髄分節S2-S4 に依存する排便および直腸肛門抑制反射の異常である場合がある5, 9 神経原性腸機能障害の保存的治療には通常、緩下剤と経肛門的洗浄を含む。 11 盲腸吻合器を介した逆行性結腸洗浄により腸の症状が軽減 され、人工肛門は重度の症状または手の機能が非常に低下し ている患者を助けることができる。

本研究は、SARSが腸の機能に及ぼす長期的影響を、多数の脊髄損傷者において初めて明らかにしたものである。 膀胱機能障害管理のために導入されたにもかかわらず、我々のコホートでは相当数の被験者が腸を空にする処置としてSARSを使用し、非常に高い満足度を報告している。 また、腸を空にするために刺激装置を使用していない被験者も、遠位結腸と直腸の蠕動運動を刺激することにより、腸の機能が改善された可能性がある。 興味深いことに、神経因性腸機能障害スコアは手術後の時間と関連しなかったため、SARSの効果は時間とともに減少しないようである

SARSの腸機能への効果に焦点を当てた研究は非常に少ない。 その理由はおそらく、刺激装置が膀胱管理のために開発されたからであろう。13 他の研究では、排便の頻度は増加し、14排便にかける時間は減少し13、排便時の空虚感は改善した15

排便頻度の増加は、左結腸と直腸S状結腸における蠕動運動の活発化を示していると考えられる。 毎日何度も膀胱を空にする刺激を与えることで、左結腸の蠕動運動が促進されるのだろう。 動物モデルでは、SARSは刺激中に結腸の収縮と直腸の排出を引き起こした16 。SARSの処置の一環としてのSDAFは必然的にS2-S4媒介反射を消失させることになる。 しかし、刺激はこのデメリットを上回ると思われる。 仙骨神経を刺激する際のもう一つの懸念は、直腸壁と外肛門括約筋の平滑筋が同時に活性化されることである。

本研究は、SCIにおける腸機能に対するSARSの効果を検討したこれまでで最大の調査であり、手術を受けた合計587人の被験者のうち、277人が評価可能であった。 応答者は刺激装置に最も満足している人たちであると推測できるため、選択バイアスのリスクがある。

SARSが神経性腸機能障害を改善するかどうかを判断するため、このコホートにおいて、回想に基づく手術前の腸機能障害と調査時の状態を比較した。 神経因性腸機能障害スコアは、脊髄損傷者を対象として特別に作成され検証されているため、主な症状評価として選択した。4 SARSにより、神経因性腸機能障害スコアが有意に減少し、中央値が重度の神経因性腸機能障害から中程度の神経因性腸機能障害へと変化することが示された。 この効果は、患者コホートの大部分において、1つ以上のグレードで改善し、SARS後の様々な変数に及んだ。 したがって、排便の頻度は増加し、排便に要する時間は減少し、排便時の不快感も減少した。 これは、下剤、座薬、デジタル排便、ミニ浣腸の使用が有意に減少したことと関連している。 したがって、被験者の一部は、排便ケアにおける自律性の向上を経験した。 神経因性腸機能障害スコアの変化は、St Marks便失禁スコアとCleveland便秘スコアで評価した場合、コンチネンスの改善と便秘の減少によって裏付けされた。 後者の2つのスコアリングシステムの影響が小さい理由は、これらのスコアリングシステムが神経因性腸機能の評価用に特別に設計されていないためかもしれません。 上記のすべてのパラメータは、腸の機能障害と排便プロセスが正常な個人に回復することを指し示しています。

使用された質問票のほとんどの質問の信頼性は、以前の研究でテストされています。 18 この検証は国際的に行われたが，本研究のようにドイツ語で行われたわけではない。 さらに、質問票は医師主導型から患者記入型に変更された。

最新の治療法にかかわらず、神経因性腸機能障害は依然としてSCI後の生活の質を著しく低下させる原因となっている。 このことは、代替治療の探索につながるはずである。 SARSは30年以上前に発明された。 SARSは30年以上前に発明されたが、いまだに広く普及してはいない。 その理由は不明であるが、おそらく神経調節による将来的な治療選択肢の制限を含む、不可逆的なSDAFに対する懸念が影響していると思われる。 仙骨神経刺激は、不完全SCI被験者において便失禁を減少させるが、完全SCIでは減少させない。 20 その他の治療法としては、後脛骨神経刺激、背側生殖器神経刺激および磁気刺激がある。

SARSの使用を制限したその他の側面としては、外科手術を行うための長い学習曲線、被験者選択、刺激装置の設定に関する知識、エラー発生時のトラブルシューティングおよび外科手術の既知の合併症（脳脊髄液漏れと感染）がある。 本研究はレトロスペクティブであるため、想起に基づくものである。 このデザインにより、治療を受けた大規模な患者コホートのデータを分析することができたが、期待バイアス、想起バイアス、望ましさバイアスなどの重大なバイアスのリスクがある。 患者は治療効果を期待していたため、術前と数年後のフォローアップ時の腸管機能の差を過大評価していた可能性がある。 質問票の後半部分を記憶に基づいて記入すると、記憶が真の評価を歪める可能性があるため、回答は正確でない可能性がある。 最後に、我々の患者はまだ施設の世話になっており、彼らは研究者や施設の期待に沿った回答をした可能性がある。 我々の研究デザインは、このようなバイアスを評価することを妨げた。 しかし、想起バイアスが有意であるかどうかを推定するために、受傷からの時間に対する神経因性腸機能障害スコアの変化をプロットしたところ、統計的に有意な関連は認められなかった。

当初は膀胱管理のために考案されましたが、私たちの結果は、神経性腸機能障害に対する同時の肯定的な効果を裏付けています。 したがって、SARSは、脊髄損傷後の複数の臓器機能障害を対象とした数少ない治療法のひとつとなる可能性を持っています。 我々は、本研究から得られた結論が有望であると考える。 したがって、今後の前向きな対照研究では、膀胱と腸の機能障害の両方を網羅する有効なエンドポイントを使用する必要があります。