ST Elevation MI

STEMIを診断するためには、まず心電図上のSTセグメントを特定できなければなりません。 STセグメントは等電点であり、心室の再分極と脱分極の間隔を表しています。 J点から始まり、TPおよびPRセグメントと等電位でなければならない。 古典的には、心電図上の連続する2本のリードに1～2mmのST上昇があるか、虚血性胸痛と一致する臨床像を伴う新しいLBBBがあれば、STEMIと診断される。 古典的には、ST上昇は “tombstone “と表現され、凹型または “upward “の外観を持つ。

ST 上昇を認めることがありますが、凸や直線の上昇などの形態は認められません。svg

ST上昇の鑑別診断

心電図上のST上昇の最も重大な原因はST上昇型心筋梗塞ですが、他の病因の可能性もあります。 いつものように、常に「最悪を最初に」考えてください。 境界例や非典型例では、早期再分極のような良性の状態を診断するよりも、STEMI の適時診断が必須であることを忘れないでください。

病的 ST 上昇

STEMI：急性プラーク破裂と血栓症による、冠状動脈の急性閉塞で最もよく起こります。 しかし、コカインの使用は、血栓症による閉塞ではなく、冠血管攣縮によるSTEMIを引き起こすこともあります。 心膜炎の特徴は、PR低下を伴うびまん性の全体的な凹型ST上昇です。 心膜炎の患者は、典型的には、横になると悪化し、前に座ると改善する胸痛を有する。 心膜炎自体は不安定性を引き起こさないかもしれませんが、急性および/または大きな心嚢液貯留は心膜タンポナーデを引き起こすかもしれません

左束分岐ブロック（LBBB）。 LBBBは基礎的な心疾患を示すが、新規または慢性の変化である可能性がある。 LBBBは左房の閉塞によって起こり、心室の脱分極が（正常な左から右とは対照的に）右から左の方向に起こるようになる。 これによりQRS延長(>120ms) とQRS複合が異常に出現する。 V1-3リードには深いS波が、V5-6リードには高いR波が現れます。 LBBB患者の心電図を解釈する場合、STセグメントの変化が不一致である（すなわち、深いS波がST上昇を引き起こす）。 LBBBの患者をSTEMIと診断することは困難であり、Sgarbossa基準の臨床判断規則（CDR）を参照することが推奨される。 一般的には、ST変化（ST上昇を伴うR波の高さ）が一致しているかどうかを確認する必要がある。 以前は、虚血性胸痛を有する患者に新たにLBBBが出現した場合、心臓カテーテル検査を受けるべきと考えられていた。

クリニカル・パール

ブルガダ症候群：ブルガダ症候群は心筋ナトリウムチャネルの疾患で、EKG上STEMIと似ている可能性があるものです。 この疾患は、患者の心臓突然死につながる可能性があるため、認識することが重要である。

共通の良性の原因 ST 上昇

心室ペース ト リズムです。 心電図上のペースメーカのリズムは、形態的にLBBB（上記参照）と似ており、不一致のST上昇が見られる。 1つの顕著な違いは、ペーサースパイクの存在である。 一般に、vペースリズムで虚血を読み取ることはできません！

Benign Early Repolarization (BER) (早期良性再分極)。 良性早期再分極は通常、若くて健康な患者に最もよく見られる正常な変動である。 ST上昇は心房細動で最も顕著であり、V4リードのJ波でしばしば「釣り針」またはノッチングが見られる。 早期再分極のST変化は遅い心拍数でより顕著になり、頻脈で消失することがある。

左心室肥大（LVH）である。 LVHはLBBBと同様のST上昇パターンを示し、深いS波（V1-3）のあるリードにST上昇が、高いR波（I、AVL、V5-6）のあるリードにST低下またはT波逆転が存在します。

急性期のSTEMIを経験している患者は、息切れ、吐き気/嘔吐または発汗を伴う圧迫または破砕性の胸痛を呈すると古典的に説明されます。 胸痛は、患者の首、左腕、顎への放散と表現されることもあります。 しばしば、患者は目に見えて不快な様子で、胸の中心を握りこぶしのように握っていることがあります。 この狭心症の典型的な所見は、Levine徴候として知られています。 胸痛へのアプローチ “で述べたように、STEMIや急性冠症候群（ACS）の患者の多くは、高齢者、糖尿病患者、女性患者では、吐き気や嘔吐、疲労、息切れなどの狭心症に似た症状を呈することがあることを念頭に置くことが重要である。 胸痛や虚血に関するその他の症状で救急外来を受診したすべての患者に対して、トリアージ後速やかに心電図を実施し、STEMIに一致するST上昇があるかどうかを判断する必要がある。 もし認められれば、アスピリンを投与し、STEMIプロトコルを作動させるべきである。 “時は金なり” STEMI患者の大部分は緊急カテーテル治療を受け、再灌流を試みる。

心電図における局所血管分布の相関を理解する

STEMIを呈した患者の心電図を正確に評価することは、習得すべき重要なスキルです。 心電図のリード線は、特定の冠動脈を反映する心臓の異なる領域分布に分かれています。 心電図上の異なる部位分布に逆行性変化やST低下を認め、STEMIの診断を裏付けることがある。 インターベンショナル・カーディオロジストと症例を検討する際、どの部位が虚血を起こしているのか、また心電図上に他の変化、例えば逆位相変化、不整脈、IMIにおける右室拡張などがあるかどうかを知りたいと思うだろう。

下部のSTEMI：リードII、III、aVFは右冠動脈（RCA）によって最もよく灌流されている心臓下部を表わします。 下位心筋梗塞は一般的であり、心筋梗塞の40-50%を占める。

右室梗塞があります。 IMI患者の中には、梗塞が右心室に拡大するサブセットがあります。 これらの患者の血圧はひどく前負荷に依存しており、彼らは低血圧を呈するかもしれません。 このような理由から、下部のSTEMIを呈している患者にはニトログリセリンの投与は避けるべきであろう。 V1にもST上昇が認められる場合、あるいはIIと比較してIIIリードでST上昇が大きい場合、RV梗塞が示唆される。 RV梗塞の診断は、右側心電図を行い、V4Rに見られるST上昇を見ることで確認できます。

心ブロックと徐脈。 心電図上のST上昇に加え、第2度または第3度の心ブロックまたは徐脈を確認する必要があります。 房室結節は右冠動脈（RCA）から供給されているため、これらの不整脈は下部のSTEMIを経験している患者でより一般的です。

前部STEMI：前部STEMIは左前下行動脈（LAD）の閉塞によって引き起こされます。 この領域は、前胸部リードV1-V6および外側リードIとaVLのSTセグメント上昇によって表される。 逆の変化は、IIIとaVFに見られるST低下として現れる。 前部心筋梗塞は、心臓内の大量の筋肉が侵されるため、一般に最悪の予後となる。

外側型STEMI：LVの外壁はLADと左回旋（LCx）動脈の枝から供給されています。 側壁の梗塞はしばしば他の領域の延長として起こる（すなわち、前側壁MI）。 側壁の進展は組織浸潤の範囲が広く、その結果予後が悪くなることを意味する。

側梗塞には3つのカテゴリーがある：

1. Anterolateral: LADの閉塞によって引き起こされる。
2. Inferior-posterior-lateral: LCxの閉塞によるもの
3. Isolated lateral infarction: diagonal, obtuse marginal(OM) or ramus intermediusなどの細い血管の梗塞によるもの

Posteriorの梗塞です。 後方梗塞はSTEMIの15～20％に合併し、一般に下梗塞または側方梗塞を併発し、単独での後方梗塞は稀である。 孤立性後梗塞は通常の心電図ではST上昇が認められないため、その認識は困難である。 この診断を示唆する所見としては、V1-3リードに直立したT波と大きなブロードなR波（>30 ms）を伴うST低下、V2に優位なR波があることである。 この診断は、後方心電図（V7-9リードを背面に配置）を行うことによって確認することができる。 ST上昇はこれらの後方リードに存在することになります。

臨床パール

Wellen’s syndrome.（ウェレン症候群）。 Wellen症候群は、V2-V3における深い逆位または二相性のT波のパターンである。 これは真のSTEMIではないが、このパターンはLADの重大な狭窄を強く示唆するものである。 これらの患者は数日から数週間のうちに大きな前壁型心筋梗塞を発症する危険性が高いので、この所見を認識することは重要である。

結論

• 全体として、高い疑い指標、連続心電図の実行、心電図の読み取り練習、目標を覚えていれば、目標を達成できます！
• 心電図を読み取るには、閾値を高くすることが重要です。
• STEMI=連続する2本のリードで1～2mmのST上昇
• DDXを与える STEMI=MI vs. 心膜炎、LBBB、早期再灌流/LVH、Vペース
• 多様な提示を行う。 Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG