Tailored botulinum toxin type A injections in aesthetic medicine: consensus panel recommendations for treating forehead based on individual facialatomy and muscle tone

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はじめに

現在、欧米の市場で美容用に承認されているのは、オナボットリン毒素A（ONA；ボトックス®／ヴィスタベル®、アラガン社（米国））の3製品だ。 OnabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc, CA, USA), AbobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paris, France), and incobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany)です。 いずれも作用機序は同じであり、製品間の違いは、独自の製造工程、精製方法、製剤中の不活性成分によって生じています。 INCOは、唯一、複合タンパクや神経毒関連タンパクを含まない製品です。 これらは毒素複合体の神経作用機序に関与せず、製品の拡散にも影響を与えません。1 安定性はこれらの影響を受けず、室温での保存可能期間はONAやABOが2～3年で、冷蔵が必要なのに対して、INCOは3～4年となっています。

3種類の毒素はすべて、中程度から重度の眉間のしわの治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）の認可を受けています。 また、ONAとINCOは、EUにおいて外側眼窩線（カラスの足跡）の治療薬として承認されています。 INCOのみ、2016年に欧州規制当局が顔面上部線（グラベラー眉間線、外側口唇周囲線、額水平線）の複合治療に対する承認可能性についてコンセンサスを得ています。 ヘッド・トゥ・ヘッドの臨床試験の結果から、グラベラー・フォロー・ライン3,4および外側前額線に対して1：1の用量換算比で使用した場合、INCOとONAは同等の有効性と忍容性を有することが実証されました5,6。最近のコンセンサスレビューでは、美容適応において1：2.5（INCO/ONA：ABO）の換算比を想定してもよいと示唆されています7。 上記の承認された適応症に加え、すべての製品は、眉毛のリフトアップと形成、口元のしわの緩和、プラチスマイルバンドの治療、顔の非対称性の修正など、他の多くの美容適応症にも広く使用されている。

美容医療におけるボツリヌス毒素治療の最も重要な目標は、自然な顔の動きを維持しながら、筋肉の過活動による動的なしわのバランスを取ることです。 これは、個々の解剖学、構造、筋肉の作用と質量、および個人の美的嗜好を含む多くの要因に影響されます。

なぜ美容医療ではこのような専門家のコンセンサスが必要なのでしょうか。

臨床データやコンセンサス論文は、美容適応に関する有益なガイダンスを提供していますが、個々の患者の違いについての考察はより限定的です7-16。 今回の文書は、医師が額のボツリヌス毒素治療に対する個別アプローチを開発するのに役立つようにまとめられました。

コンセンサス方法

美容医療、皮膚科、形成外科の分野の12人の専門家は、2014年7月から2015年2月の間にスペインのマドリードで4回招集し、筋活動およびしわの重症度が異なる患者における美容適応でのINCO使用に関する独立しコンセンサスに基づく推奨事項を作成しました。 これらの会議で、グループは、患者の臨床歴と身体評価、および注入ポイントを示す各治療部位の筋肉マップを網羅する一連の推奨事項を作成しました。 以下の文章は、額の治療に関する推奨事項をまとめたものである。 内容は著者の意見のみを反映したものである。

合意勧告

患者評価と分類

多くの患者特性および解剖学的特徴は、ボツリヌス毒素注入への適合性を定義するのに役立ちます。 顔面筋の位置、強さ、および挿入点は、安静時の検査、患者が様々な表情をする間の動きの観察、および触診によって決定することができます。

コンセンサスメンバーは、治療前の顔面筋収縮と線の重症度に基づいて、患者を運動性、運動性亢進、および高張性の3群に分類した17。 Hyperkineticな患者は、より過度の筋収縮があり、望ましい効果を得るために、より頻繁な治療と高用量が必要となる場合がある。 最後に、高張性患者は、特定の筋肉を弛緩させることができず、安静時に目に見えるシワがある患者である。 ボツリヌス毒素治療は、ある程度の改善をもたらしますが、しわが完全に消えるわけではなく、注入可能な皮膚充填剤の追加使用が必要な場合があることをお知らせしておきます。 肌の弾力性が失われたことによる深い静的なしわは、ボツリヌス毒素の注入に適していません。

治療の目的は、患者が安静にしているときにしわをなくすことですが、患者が動いているときや活発に感情を表現しているときに、ある程度の動きと最小限のしわの能力を残すことです。

治療

この文書に記載されている投与単位は、INCOおよびONAに適用でき、標準再構成量を使用しています。 ABOの単位は異なりますが、INCO/ONA：ABOの換算比率は1：2.5または1：3が美容適応で一般的に想定されています7。

額

額の横じわは、前頭筋の収縮によって引き起こされます。前頭筋は、繊維が垂直方向に配置され、その内側繊維は、前腕筋と交差する鞍部で結合される大きな筋肉の組です18。 前頭筋の収縮は眉毛と上まぶたを引き上げ、その過程で額に皺を寄せる。 上部のフェイスラインを同時に治療することは、INCOの承認された適応であり、効果的であり、美容診療において一般的に行われています19。

Figure 1 水平額線に対する注入点.

治療を始める前に、医師は患者の表情、筋肉量、左右対称、外側と内側の動き、眉下部の補正、眉幅と高さを評価すべきです。 前頭筋の高さに沿った収縮の強さは、個人によって大幅に異なることがあり、ボツリヌス毒素の用量および注射を行う場所を決定する際には、筋肉機能のバリエーションを考慮する必要があります。 これは、患者が活発に眉を上げたり下げたりしている間に、その部分を軽く触診することによって検出することができます。

前頭筋の治療は、水平額線を減らすだけでなく、眉の形と高さにも影響を与えることができます。 眉の形は、前頭筋と外側（外側眼輪筋）および内側（procerus、corrugator supercilii、内側眼輪筋）の眉圧の間の複雑な相互作用によって影響を受け、眉を形作るためのボツリヌス毒素治療の使用はこの文書では検討されていません。 個々の患者に対する注入点の位置を正確に定義するために、コンセンサスグループは、眉毛の下垂のリスクを避けるために、眉毛から1.5～2.0cmの位置にある額を12のゾーンに分けました（図1）。 20,21 2つの前頭筋の分岐点は、一般的に女性よりも男性の方が低く、これは注入部位に影響を与える。 Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women

Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men

Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8.

メフィスト徴候を発現する傾向

いわゆるメフィスト徴候は、治療後に前頭筋の側方運動が残り、目に見えるしわができるときに、一部の患者で発生します。 これは、額の治療が中瞳孔線の間の領域に限定されている場合によく見られます。 強い外側前頭筋繊維を持つ女性は、F6とF7で1Uを筋肉内に、ポイントF9とF12で1Uを皮下に受けるべきです。

触角の弱さ

前頭筋の治療により、上唇挙筋の微妙な既存の弱さが隠されると、上眼瞼の下垂が起こることがあります。 ボツリヌス毒素の製品ラベルには、特に鞍部の外傷または手術の既往がある患者において、上眼瞼挙筋の分離または弱化の有無について、上眼瞼の評価を行うことが推奨されています9。 これらの患者は、ポイントF5からF8で1～2Uの筋肉内注射によって治療されますが、ポイントF6とF7で1Uのボツリヌス毒素を皮下に追加します。

V字型の前頭筋

前頭筋は、額全体に均一な帯を形成するか、または内側に繊維が比較的ない状態でV字型である可能性があります。 後者の女性は、F6とF7の間の正中線に1Uのボツリヌス毒素を皮下注射し、F5とF8のポイントに1～2Uを筋肉注射することによって治療されます。

過運動性前頭筋の女性

平均サイズの額

治療は、運動性前頭筋の女性（F5からF8）と同じパターンの筋肉内注射で行いますが、注射点ごとに用量範囲の高い方（2U）を使用します。

高い額

最初の列の注射では、F5からF8の各点に2Uを筋肉内に注入する治療が行われます。 額の高い女性は、1列目の上に2列目の注射をすることができます。

メフィスト徴候を発現する傾向

治療は、注射部位F6とF7に2Uの毒素を筋肉内に注射することである。 また、額の両側には、F1/F5ゾーンとF5/F9ゾーンの外側限界に1Uの毒素を皮下注射し、額の反対側には、F4/F8ゾーンとF8/F12ゾーンの外側限界に1U注射することにより、2つの側面注射が配置されています。

眼瞼下垂症

これらの女性は、標準的なF5-F8注入ポイントに加えて、F5/F6およびF7/F8の正中線として定義された2つの部位に、それぞれ1Uのボツリヌス毒素を皮下投与されるべきです。

V字型前頭筋

治療は、F5からF8の各点に2Uのボツリヌス毒素を筋肉内注射し、F6/F7の正中線に1Uを皮下注射します。

過緊張の女性前頭筋

平均サイズの額

過緊張患者の治療は難しく、ボツリヌス毒素治療の限界を事前に説明すべきです。 推奨される治療プロトコルは、部位F5とF8に1Uのボツリヌス毒素を皮下投与し、部位F6とF7に1Uを筋肉内投与することです。

高い額

治療は、平均サイズの額を持つ女性の場合と同様ですが、さらなる治療が必要かどうかを判断するために、フォローアップの予約で数日後に評価することを推奨します。

他の額の提示

これらは、前頭筋の過緊張の女性では珍しく、それらの治療の詳細は表1に示されています。

運動性前頭筋を持つ男性

平均サイズの額

前頭筋の規則的な収縮、動的な額のしわ、平均サイズの額を持つ男性に対して、グループは、額の正中線（F5からF8）を横切る4つの注入点に筋肉内注入し、1点あたり2Uのボツリヌス毒素を投与するよう勧告しています。 女性の場合と同様に、注射点は1.5～2.0cmの間隔で、対象となる横ジワの両側に交互に配置する必要があります。

目立つ額

後退した生え際や坊主頭によって、目立つ額を強調しないことが重要です。 額全体を滑らかにしたり、通常の生え際のレベルより上の筋肉活動を残すと、顔の上3分の1に注目が集まることになります。 このような男性には、F5～F8点に2Uを筋肉内注射するほか、F1、F4点（筋肉付着部の1cm下）に1Uを筋肉内注射する追加治療も可能です。

メフィスト徴候を発現する傾向

ポイントF5からF8での2Uの筋肉内注射に加えて、最大収縮のポイントと一致する注入部位F9とF12にそれぞれ1Uの毒素を筋肉内注射することができます。

口蓋の弱さのある男性は、ポイントF5とF8に2UとポイントF6およびF7に3Uを筋肉内注射するのが良いでしょう。

V字型前頭筋

標準的な治療は、F5からF8点に2Uの筋肉内注射とF6/F7の正中線に1Uのボツリヌス毒素の皮下注射に限定する。

短い額

治療は、F6とF7点に1U筋肉内、F9とF12点の皮下に1Uに制限することでよい。

過運動性前頭筋の男性

平均サイズの額

グループは、運動性前頭筋の男性（F5からF8）と同じパターンの筋肉内注射を推奨し、さらにF1/F2点とF3/F4点の中央線にそれぞれ1Uの筋肉内注射を2回追加することを推奨しています。

前額部

2行目の注射は、運動性前頭筋の男性におけるように1行目の上に置くことができますが、より高い用量が使用されるかもしれません。 F5～F8点にそれぞれ2Uずつ筋肉内注射するほか、F1/F2点の正中線に2Uずつ筋肉内注射し、F3/F4点の正中線に2Uずつ筋肉内注射して治療する。

メフィスト徴候の発現傾向

F5～F8点に2Uを筋肉内注射するほか、注射部位F9とF12（最大収縮点と一致）のそれぞれに1Uの毒素を筋肉内注射し、F1/F2点とF3/F4点の中央線に1Uを筋肉内注射することができる。

眼瞼下垂症

グループは、F5からF8点に1Uを筋肉内注射し、さらにF1/F2点とF3/F4点の正中線上に2Uのボツリヌス毒素を筋肉内注射することを推奨します。

V型前頭筋

標準治療はF5点からF8点に2Uを筋肉内注射することです。 また、F1/F2点とF3/F4点の間の正中線上にボツリヌス毒素1Uを筋肉内注射し、さらにF6点とF7点のそれぞれに1Uを皮下注射することも可能です。

短い額

短い額と過運動性前頭筋を持つ男性は、F5からF8点のそれぞれに2Uの筋肉内注射の標準治療を受けます。

外側上毛筋のしわ

目立つ外側上毛筋のしわは、外側前頭筋に追加の注射を必要とするでしょう。 F5からF8点の2Uの筋肉内注射に加えて、F1/F2点とF3/F4点の正中線上に1Uを筋肉内注射し、F9点とF12点の外側限界に1Uを皮下注射することができます。

前頭筋の過緊張を持つ男性

平均サイズの額

これらの患者に対するボツリヌス毒素治療の限界は、失望を避けるために治療を始める前に説明されるべきです。 推奨される治療プロトコルは、部位F5からF8に1Uのボツリヌス毒素を筋肉内注射します。

顕著な額

2列の注射が使用されます。 最初の行では、毒素はF5からF8点のそれぞれで1Uとして筋肉内に投与されます。 2列目では、点F1/F2およびF3/F4の正中線に1Uを筋肉内投与する。

口蓋弱視

点F1/F5、F2/F6、F3/F7、およびF4/F8の正中線に1ユニットのトキシンを筋肉内注入してもよい。

短い額

短い額と過緊張の前頭筋を持つ男性は、F5からF8点の各々に1Uの筋肉内注射で治療されるべきです。

その他の額の表現

メフィスト徴候とV字型前頭筋は、前頭筋の緊張が高い男性ではまれで、その治療の詳細は表2に示されています。

議論

ボツリヌス毒素治療に対する患者の満足度は、患者の目標とニーズを満たす治療計画を視覚化して推奨する医師の能力によって決まります。 美容医療におけるボツリヌス毒素の使用について医師を支援するために、多くの合意文書が発表されている。7-16 しかし、著者の知る限り、これは、筋肉の解剖学的構造、サイズ、緊張など患者間で異なる主要なパラメータに基づいて、前額に対する詳細な注入プロトコルによる治療への個別のアプローチを提供する最初の文書である。

推奨事項は、単一の注入プロトコルがすべての患者に適合することはないという前提で作成されました。 しかし、ボツリヌス毒素による治療を評価する際に、顔の解剖学的構造と筋緊張の違いを考慮した文献研究はほとんどありません。例えば、男性におけるボツリヌス毒素の使用に関するレビューでは、研究デザインまたはサブグループ分析のいずれかに性別を考慮した2つの研究のみ、および1つの用量範囲研究のみを発見しました21。 顔面解剖学と皮膚生理学における性的二型性はよく知られ ているが、これらの差異が臨床の場で考慮されることはほとん どない27 。男性と女性では、額の大きさ、眉の位置と形、あごの形 など他の多くの顔の特徴も異なる。 このような男女間の解剖学的差異は、加齢の違い、ひいては個人の治療方法の違いにつながる。

最適な審美的結果を得るために、各患者は、治療前に筋肉の位置、質量、および機能的状態の静的および動的評価を受ける必要があります。 現在のコンセンサスでは、筋緊張は運動性、運動性亢進、および高張性に分けられ、最適な結果を得るためにはそれぞれを異なる方法で治療する必要があります。 皮膚の動的な動きの程度を注意深く観察することで、筋収縮が強い部分と弱い部分を特定することができる。 このようにして、医師は、特定のしわがなぜできるのか、どの筋肉がそれを作っているのかを判断することができます。 この情報は、相反する筋肉の効果のバランスを取り、望ましくない結果のリスクを最小限に抑えるために必要なものです。 静的および動的評価はまた、効果的なボツリヌス毒素治療レジメンの計画中に考慮されるべき顔の筋肉系のより微妙な変動、例えば、口蓋の弱さ、代償性筋肉の使用、および顔の非対称性を特定することができます。

今回のコンセンサス文書が、初心者から専門家まで、幅広い層の美容医に役立つことが期待されます。

謝辞

このコンセンサス会議は、Merz Pharma España S.L., Madrid, Spainから資金提供を受けたものである。 Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

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