Transverse occiput position: 正常な出産を助け、分娩成績を向上させるために手動で回転を使用する（TURN-OUT）。 A study protocol for a randomised controlled trial

研究設定

本研究は、年間2,000件以上の分娩を行うオーストラリアの病院、すなわち、病院を募集します。 カンタベリー病院（NSW）、ジョンハンター病院（NSW）、ネピアン病院（NSW）、ランドウィック王立女性病院（NSW）、ロイヤルプリンスアルフレッド病院（NSW）、女性・子供病院（SA）です。 他のセンターでの募集は予定していない。 介入は、徒手回転を行う経験のある産科医または助産師が行う予定である。

参加資格

参加基準

本研究の参加基準は以下の通りである。

1. aged ≥18 years,

2. singleton pregnancy,

3. ≥37 weeks of gestation,

4. planned vaginal birth,

5. cephalic presentation,

6. full cervical dilatation,

7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

2. previous caesarean section,

3. brow or face presentation,

4. ‘Pathologic’ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

6. known or suspected chorioamnionitis,

7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

8. temperature ≥38.0°C in labour,

9. pre-existing maternal diabetes,

10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. 介入は、徒手回転の経験があり、少なくとも20回の手技を行ったことのある産科医または助産師が行う。

膜が破裂した状態で、膣内検査が行われ、女性は体を低くするように指示されます。 人差し指でラムドイド縫合部に一定の圧力をかけ、胎児の頭部を回転させます。 これは2〜3回の収縮を要することがあり、OP位に逆戻りするリスクを減らすため、一般的には女性が体を倒している間、2回の収縮のためにこの体位を保持します。

TURN-OUT Trialの目的のために、手順は、指だけを使用する場合は「デジタル回転」として、手全体を使用する場合は「手動回転」として説明されます。

比較対象

完全な拡張が診断されると（女性が最初にいきみたくなったとき、または1時間後のどちらか早いほう）、偽回転に無作為に割り付けられた女性は、介入と同じ見かけの膣診を受けますが、回転力はかかりません。 女性は下を向くように言われる。

介入を中止または修正する基準

介入または偽は、臨床的必要性がある場合または参加者の要請がある場合に中止される。 これは、緊急分娩を必要とする胎児の危険の証拠がある場合、または参加者が著しい不快感を感じている場合に起こり得る。 各オペレーターは、処置または偽薬の実施時にデータ収集用紙に記入し、何が行われたかを詳細に記述する。 治療割り付けの遵守は、これらのデータシートとコンピュータの無作為化記録とを比較することによって監視される。 参加者の世話をする医師や助産師が提供するすべての介入と通常のケアが許可される。 ただし、医師が手術分娩や手動の回転分娩を行おうとしている場合、その女性は無作為化されない。

成果

主要アウトカム

主要アウトカムは、手術分娩（吸引、鉗子、帝王切開）である。 手術分娩は、治療割り付けを盲検化された女性をケアする臨床医の裁量で行われる予定です。 オーストラリアでは、ほとんどの産科医がACOGの勧告に沿って帝王切開と器械分娩を行っています。 すなわち、第二期分娩が長引いた場合の手術は、硬膜外麻酔をしていない産婦は完全拡張後1時間、硬膜外麻酔をしている産婦や無産婦は2時間、硬膜外麻酔をしている無産婦は3時間後に検討する。 また、病的な心音計（特に長時間の減速、90分以上の変動<>160 beats per minutes）、胎児頭皮乳酸>4.0 以上として現れた胎児危険の疑いには手術による出産が実施される。8 mmol/LまたはpH <7.20.

二次アウトカム

二次アウトカムは以下のようになります：

1. Caesarean section（帝王切開を受けた参加者の割合として報告）

2. Serious maternal morbidity or mortality（combined outcome）. これには、輸血を必要とする分娩後出血、第3度または第4度の会陰裂傷、出血または胎盤組織の保持のための拡張・掻爬術、頸部裂傷、子宮垂直切開、外陰部または会陰血腫、肺炎、抗凝固を要する静脈血栓塞栓症、7日以上入院する創感染、産科関連原因による再入院、創傷剥離、少なくとも38度の母親の発熱、のいずれか一つまたは複数のものが含まれることになる。5℃以上の発熱（最初の24時間は含まない）、修復を要する膀胱、尿管、腸の損傷、生殖器瘻、腸閉塞、集中治療室への入院などです。

3. 生後6週間以内の重篤な周産期および新生児期の罹患率および死亡率（複合アウトカム）。 これには、以下のうちの1つ以上が含まれます：McRoberts manoeuvreまたは恥骨上体圧迫以外の操作を必要とする肩甲難産、または新生児傷害をもたらす、5分間のApgarスコア<4;arterial cord pH <>10 mmol/Lまたは塩基過剰<>24 時間の挿管および換気、4日以上のチューブ栄養、4日以上の新生児集中ケアへの入院、および/または光治療を要する新生児黄疸」です。

4. 長引く第二期分娩、以下のように定義される：

   1. a.

      硬膜外鎮痛を行わない産婦は1時間以上、

   2. b.

   3. 第二期分娩は1時間以上、

      延長される。

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

   4. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

1. length of second stage (median),

2. Time from randomization until delivery (median),

3. time from intervention or sham until delivery (median),

4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

6. length of hospital stay (median),

7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

   1. a.

      prolonged second stage defined as above;

   2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

   3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

   4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

1. still breast feeding (proportion),

2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

1. still breast feeding (proportion),

2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

1. 母乳育児を続けている（割合）、

2. 出産後にうつ病で医療専門家に診てもらった（割合）、

3. 健康に関するQOL（SF-12）（中央値）、

オーストラリアの骨盤底機能アンケート（中央値）で計測した骨盤底機能（腸、尿、脱出、性的機能ドメイン）。

サンプルサイズ

サンプルサイズ（416）は、主要アウトカムに基づいて算出されたものである。 この検出力の計算は、OTポジションの胎児を持つ女性の前向きコホート、および、手術分娩の割合を約18%減らすことができれば手動回転を行うであろう産科医と助産師の調査に基づいている。 対照群の49％から介入群の35％への手術分娩の減少を検出するためには、各群208人（合計＝416人）のサンプルサイズが必要で、α＝0.05（両側）、β＝0.20（検出力＝80％）（Epi Info™ version 3.3 で計算。2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA）

無作為化と割付隠蔽

無作為化は、手術による出産（主要アウトカム）とこれらの要素それぞれとの強い関連が考えられるため、妊娠数、病院部位、硬膜外によって層別化する予定である。

無作為化は、フリーダイヤルで24時間アクセス可能なコンピュータによるシーケンス生成を用いて一元管理されます。

不適格な参加者を無作為化するリスクを減らすため、無作為化は介入または偽手術が実施される直前に行われます。 参加者が不適格となる例としては、胎児がOT位からOA位に回転した場合です。

盲検化

次のグループはマスクされる：参加者、参加者をケアする臨床医（医師や助産師を含む）、データ収集者、分析を行う統計家。

データ収集・管理・分析

研究の実施

同意は、産前、陣痛の潜伏期、または硬膜外麻酔が有効な第一期産の活動期の3時点（図1）で行われる予定である。 参加者には、パンフレット、ポスター、ウェブサイトを通じて、文書による情報提供が行われる予定です。 インフォームドコンセントは、研究助産師、または参加候補者のケアに関わる助産師および／または医療スタッフによって取得される（図1、表2）。 参加者全員に詳細な情報シートが提供される。 参加者は、臍帯脱出を含む手動回転の潜在的なリスクについて知らされ、質問する機会を与えられ、いつでも考えを変える権利があることが知らされる。

女性をケアする臨床医によって完全拡張時に超音波検査が行われ、その後すぐにデータシートに所見が記録される予定です。 完全拡張の1時間後または最初のいきみ時に、治験責任医師（治験に参加する女性に対する臨床的責任はない）がベッドサイドの2回目の超音波検査でOT位を確認する。 胎児の位置がまだOTで、女性がまだ参加を希望する場合、治験責任医師は女性を手動回転または偽回転のいずれかに無作為に割り当てる。 治療割り当ては無作為化シートに記録され、治験責任医師はそれを所持し、参加者の医療スタッフには見せないようにする。 手動回転または偽の回転が行われた後、女性および医療スタッフに画面が見えないように超音波検査が繰り返される。 治験責任医師は退出し、女性はこの時点から通常のケアを受けることになります。 治験責任医師は、膣の検査結果、処置の詳細、処置後の超音波所見を処置前の超音波検査と同じデータシートに記録します。

成果

分娩様式は、主要な成果を測定するために医療記録から確認される。 分娩転帰、会陰外傷、出血、入院期間、新生児短期転帰、新生児ICUへの入院、母体または新生児の同一施設への再入院、および複合二次転帰の他の構成要素は、臨床治療に関与しない研究者が医療記録を用いて確認し、必要に応じて参加者の臨床医に連絡して詳細情報を入手する。 母体のうつ病、健康関連QOL（SF-12）、出産満足度（ビジュアルアナログスコア）、母体または新生児の他施設への再入院、母乳育児の継続、骨盤底症状および複合副次的転帰の構成要素は、「成果」の項で概要を示したように、出産後6週間、6カ月、12カ月に、構造化母体質問票によって収集される予定です。 アンケートは、参加者の希望に応じて、郵送、試験ウェブサイトを通じたオンライン、電話で行われる（図1、表2）。

主要アウトカムは分娩様式であり、無作為化は陣痛の第2段階で行われるため、主要アウトカムの確認は100%であると予想されます。 治験責任医師は、募集を促進し、臨床スタッフと治験責任医師への教育を行い、施設の医療記録を監査して、施設が収集したデータの正確性を確認するために、年に4回程度、施設訪問を行います。 参加者は、各時点で、ケアに関与していない研究スタッフから電話を受け、フォローアップの希望を聞かれる。

データ管理

収集されたデータは、参加者の臨床ケアに関与していない、治療配分に盲検化された研究スタッフによって、登録された電子データベースに入力されます。 参加者のデータのハードコピーは、鍵のかかる事務所に保管される。 電子データベースには、研究識別番号は含まれるが、医療記録番号、生年月日、個人の住所などの直接の識別データは含まれない。 非識別化されたデータベースは、Royal Prince Alfred Hospitalのサーバーにバックアップされる。 識別情報と研究番号を関連付けるデータは、別の場所にある鍵のかかるファイリングキャビネットに保管される。 研究終了後、データは鍵のかかったファイリングキャビネットに保管され、非識別化された電子データはUSBドライブなどのポータブルメディアに保存され、Royal Prince Alfred Hospitalの別の安全な場所に保管されます。 すべての電子データは、研究チームの第二のメンバーが正確さをチェックし、明らかなデータ入力ミスは治験責任医師が議論し、必要に応じて調査および/または修正を行う。

解析

解析は、脱落および追跡調査への損失を含め、（治療の割り当てに応じた）意図的な治療ベースとする。 無作為化は完全拡張時に行われ、主要アウトカムは分娩様式であるため、主要アウトカムに対する追跡調査への損失は予想されない。 結果はCONSORT（Consolidated Standards for Reporting Trials）ガイドラインに従って報告される。

人口統計学およびその他の潜在的交絡因子は、単変量解析で治療割り付け別に比較される。

主要アウトカム指標である手術分娩に関する治療割り付けとその他の変数のロジスティック回帰分析を実施する予定である。 以下の変数がロジスティック回帰モデルに考慮される：母体肥満指数、母体年齢、母体身長、母体民族、妊娠、陣痛誘発、妊娠糖尿病、新生児性別、陣痛第2期におけるRCOG CTG分類。 パリティ、試験実施施設、無作為化時の産科内鎮痛のための硬膜外麻酔の有無は、無作為化がこれらの変数について層別化されているため、含めないこととした。 一変量回帰でP <0.25 となった変数のみが、多変量モデルに含まれることになる。 ロジット関数と直線的な関連を示さない連続変数は、四分位に分けられ、カテゴリーとして扱われる。 相互作用項は、治療割り付け対他の各変数、および臨床的に適切な場合には非治療変数間で検討される。 P <0.01 は、相互作用の証拠とみなされるでしょう。 残りのすべての項が統計的に有意（P <0.05） かつ臨床的に有意（すなわち、項の除去が主要アウトカムに対する治療割り付けのオッズ比の推定値に臨床的に有意な変化をもたらす）になるまで、段階的後退方式でモデルから項が除外される。

追加解析

採用した手動回転の技術（手動／手全体 vs デジタル／指）およびオペレーターの能力（手動回転を行ったオペレーターの成功率に応じてデータをほぼ2群に分ける）に応じて、サブグループ解析を行う予定である。

データおよび安全性モニタリング委員会

データおよび安全性モニタリング委員会の委託条件案では、重大な安全性の懸念が提起された場合に試験を中止する可能性があることを定めています。 データ・安全性モニタリング委員会は、試験に関与しておらず、治験責任医師と業務上の関係を持たない3名の委員で構成される予定です。 有害事象は委員会に報告されます。 重篤な合併症は、データ・安全性モニタリング委員会に報告されます。 本試験の外部監査は行わない。 本試験は、オーストラリア・シドニーの地元保健地区の倫理審査委員会（RPAHゾーン）により承認されています（プロトコル番号：X110410）

。