With ventilators running out, doctors say the machines are overused for Covid-19

病院や知事が人工呼吸器の不足を警告していても、一部の重症患者は Covid-19 患者に呼吸器を広く使うことを疑問に思っており、代わりに多数の患者がより集中的ではない呼吸サポートで治療できたと述べています。

象徴主義者たちが正しければ、コロナウイルス患者を人工呼吸器にかけることは、多くの人にとってほとんど有益ではなく、一部の人にとっては有害でさえあります。

この再評価を後押ししているのは、Covid-19に関する不可解な観察です。 多くの患者は、血中酸素濃度が非常に低く、死んでいるはずなのです。

そのため、救命救急医は、肺炎や急性呼吸困難の患者の呼吸支援について何十年も決定を下してきた血中酸素濃度が、Covid-19 の患者へのケア方法について誤解を与えているのではないかと疑わしく思っているのです。 特に、挿管と人工呼吸器の使用を懸念する医師がますます増えている。

ボストンのブリガム＆ウィメンズ病院の内科医であるSohan Japa氏は、侵襲性の低い呼吸サポートにより「これらの患者の一部を実際にサポートすることができるかもしれないと思います」と述べています。 「

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これは、州がその調達に奔走し、一部の病院が1台の人工呼吸器を複数の患者に使用するという前例のない（そしてほとんど試されていない）手順を踏んでいるほど重大な人工呼吸器の不足を解消するのに役立つだろう。

いずれも、Covid-19 の危機において人工呼吸器が不要である、あるいは、病院が不足を恐れるのは間違っている、という意味ではありません。

酸素飽和率が 93% (正常値は 95% ～ 100%) 未満であれば、低酸素症の可能性と臓器損傷が差し迫っている兆候であると、長い間考えられてきました。 Covid-19 より前は、酸素濃度がこの閾値を下回ると、医師は持続気道陽圧（CPAP、睡眠時無呼吸装置）や二相性陽圧呼吸器（BiPAP）などの非侵襲的装置で患者の呼吸をサポートしました。

Covid-19とは無関係の重症肺炎や急性呼吸困難の場合、または非侵襲的な装置では酸素濃度が十分に上がらない場合、重症治療医は機械式人工呼吸器に切り替え、あらかじめ設定した速度と力で肺に酸素を送り込みます。 医師は10インチのプラスチックチューブを患者の喉から肺に通し、それを人工呼吸器に取り付け、重く長い鎮静剤を投与することで、患者が自分で呼吸できないという感覚と戦えないようにする。

しかし Covid-19 患者によっては血液酸素レベルがほとんど見られないレベル、70台あるいはさらに低くまで下がるため、医師は早く彼らを挿管しているのです。 「中国からのデータは、早期の挿管がCovid-19患者の心臓、肝臓、腎臓を低酸素による障害から守ることを示唆しました」と、ベテランの救急医療専門医は述べています。 「このことが、呼吸補助に関する決断の原動力になっています。

確かに、多くの医師は単純なことから始めています。 エモリー大学医学部の重症患者担当医師であり、重症患者医療学会の次期会長であるグレッグ・マーティン氏は、「当院を含むほとんどの病院では、無呼吸装置や鼻カニューレなど、よりシンプルで非侵襲的な方法をまず使用しています」と述べています。 (鼻カニューレは、2本の突起がゴムで鼻孔の下に固定され、鼻に空気を送り込むチューブである）。 「鎮静剤を必要としないので、患者さんは自分のケアに参加することができます。

問題は、ICUの医師が患者を機械式人工呼吸器に移行させるのが早すぎるかどうかです。 「ほぼすべての意思決定ツリーは、酸素飽和レベルによって動かされています」と、同僚を批判しているように見えないように名前を伏せた救急医学の医師は述べています。 Covid-19 以外の肺炎や急性呼吸困難で人工呼吸器を使用している患者の場合、血中酸素濃度が 80% 台になると、非侵襲的呼吸支援が機能するための時間を与える余裕がなくなり、死が間近に迫っていることになりかねません。 医師たちは、こうした状況下で人工呼吸器を使用した経験を、Covid-19患者のケアの指針として利用している。

ニューヨーク市の病院に勤務するカイル・シデル氏は、「列車が時速100万マイルで走っているときに、線路を変えるのは難しい」と述べています。 「

医師がこの病気についてより多くを学ぶにつれ、最前線の経験といくつかの小規模な研究の両方が、機械式人工呼吸器をCovid-19にどのように、そしてどのくらいの頻度で使用するかについて、彼や他の人々を疑問へと導いています。 「

例えば武漢の研究者は、機械式人工呼吸器を装着された37人の重篤なCovid-19患者のうち、30人が1ヶ月以内に死亡したと報告しています。 シアトルの患者を対象とした米国の研究では、人工呼吸器を装着された70歳以上の患者7人のうち生存したのは1人だけで、70歳未満の患者ではわずか36％でした。 また、月曜日にJAMAに発表された研究では、イタリアの医師が、Covid-19の重症患者1,300人の約90％が挿管されて人工呼吸器を装着され、11％だけが非侵襲的人工呼吸を受けていたと報告しています。

生き延びた高齢の患者は、数週間とは言わないまでも何日も重い鎮静剤を投与され、挿管されたことにより、永久的な認知および呼吸障害を負う危険性があると Gillick は述べています。

確かに、Covid-19 患者に人工呼吸器が必要だったということは、研究の多くが非常に重篤な状態にあり、どんなケアを受けても生存の可能性は低かったことを示唆しています。

しかし、Covid-19 の最も深刻な結果の 1 つは、人工呼吸器がより有益ではない別の理由を示唆するものです。 急性呼吸窮迫症候群では、免疫細胞が肺を荒らした結果、多くのCovid-19患者が死亡し、肺の気嚢がグミのような黄色い液体で満たされるようになるのです。 「

患者が下降するにつれ、他の呼吸器疾患用に開発されたプロトコルでは、人工呼吸器が酸素を供給する力、酸素量、または供給速度を増加させることが求められると、Gillick氏は説明します。 しかし、そもそも酸素が肺から血液に流れ込まないのであれば、こうした対策、特に力を強めることは有害であることがわかるかもしれません。

ドイツとイタリアの研究者は、先週 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine に発表したレターの中で、彼らの Covid-19 患者は、急性呼吸困難の他の患者とは異なっていると述べました。 彼らの肺は比較的弾力性があり（「コンプライアント」）、「重症ARDSの予想とは全く対照的」な健康状態であることを示しています。 彼らの低血中酸素は、人工呼吸器では直せないものに起因しているのかもしれない。 このような患者には「可能な限り低圧で穏やかな換気」が必要であると彼らは言い、たとえ血中酸素濃度が低いままであっても圧力を上げることには反対であると主張している。 「

「他の病気には意味があるのに、この病気にはない方法で人工呼吸器を使っていないか」と問う必要があります。 とギリック氏は言います。 「

最前線にいる研究者や臨床医たちは、それを試みています。 先週 Annals of Intensive Care に掲載された小規模な研究では、中国の 2 つの病院で Covid-19 患者を治療した医師は、患者の大半が鼻カニューレ以上のものを必要としないことを発見しました。 より強力な呼吸補助を必要とした41％の患者のうち、すぐに人工呼吸器を装着した者はいなかった。 その代わり、BiPAPなどの非侵襲的な装置が使われ、1〜2時間後には血中酸素濃度が「著しく改善」した。 (

「これらの方法を用いて多くの人々をサポートすることができたという、イタリアでの逸話的な経験」とJapa氏は述べました。

彼女が提案するように、挿管する人を「より微妙に」決めるには、酸素飽和度の重要性に疑問を持つことから始まります。

「目の前にいる患者は、これまで見たこともないような人たちです」と、カイル-シデルは、被害の大きかったブルックリンの病院で世話をした患者についてメドスケープに語っています。 「

Covid-19患者の治療に関する米国のデータはほとんど存在しないため、医療従事者は、このような混乱した患者をケアすることになると、盲目的になります。 しかし、Weingart氏は、「過去に100回中100回はチューブを使用したであろう人が、改善されてCPAPや高流量から解放されたことが何度もある」と述べています。 非侵襲的装置で血中酸素濃度が低いままだと人工呼吸器をつけるという、彼が「膝を打つ反応」と呼ぶものは、「本当に悪いことだ。

それは挿管される患者が最も病的だからかもしれませんが、私の経験ではそうではありません、と彼は言います。 気管内挿管の直接の結果として、事態を悪化させるのです。 酸素飽和レベルを正常に戻すことを求めて、力加減と酸素濃度を高くすると、肺を傷めることになる。 「

Covid-19患者が、通常のあえぎ声やその他の障害の兆候なしに、血中酸素濃度が低酸素に近い状態になる理由の1つは、肺の中で空気中に拡散して吐き出される二酸化炭素の血中濃度が低いままであることだそうです。 これは、肺が酸素を吸収するのに苦労していても、二酸化炭素を除去するという重要な仕事をまだこなしていることを示唆している。

非侵襲的なデバイスは、「人工呼吸器を必要とせずに、呼吸と酸素供給をある程度サポートすることができます」と、ボストン医療センターのICU医師で肺活量学者のLakshman Swamy氏は述べています。

しかし、ひとつの問題は、CPAPとその他の陽圧マシンが医療従事者にリスクをもたらすことだと彼は述べています。

しかし、1つの問題は、CPAPやその他の陽圧装置が医療従事者にリスクをもたらすことです。この装置は、エアロゾル化したウイルス粒子を空気中に押し出し、患者の部屋に入る誰もがそれを吸い込む可能性があります。

「もし、防護具が無制限に供給され、このウイルスが実際にどのようにエアロゾル化するのかをよりよく理解し、陰圧室がもっとあれば、非侵襲的呼吸支援装置をもっと使えるようになるでしょう」と、Swamy 氏は述べています。