Krijgen te veel baby’s een tongriemoperatie?

Ilana Shapiro* beschrijft het geven van borstvoeding aan haar eerste baby als een nachtmerrie. Niet alleen deden haar tepels pijn tijdens het zogen, maar de pijn hield daarna nog twee uur aan, als gevolg van vasospasmen – wanneer de bloedvaten in de tepel zich vernauwen en verkrampen. “De pijn was zo erg dat ik niet kon slapen. En net toen de pijn begon weg te trekken, wilde ze weer gevoed worden”, zegt de moeder van twee kinderen, die in Toronto woont.

Zes weken na de bevalling kwam Shapiro op aanraden van vrienden terecht in de Newman Breastfeeding Clinic in Toronto. Een lactatiekundige constateerde bij haar kind een tongriempje, een ongewoon kort of dik frenulum, het stukje weefsel dat de onderkant van de tong met de mondbodem verbindt. De lactatiekundige dacht dat de tongriem de boosdoener was van de slechte vergrendeling, die vasospasmen veroorzaakte. Met haar toestemming knipte Newman, de kinderarts die de kliniek leidt, het stukje weefsel onder het slijmvlies van haar kind weg met een medische schaar.

“Mijn dochter gilde meteen. Ze huilde, ik huilde. Mijn moeder huilde. Het was vreselijk,” herinnert Shapiro zich. “Ik voelde me zo schuldig. Ze keek me aan alsof ze dacht: ‘Waarom heeft hij me dat aangedaan?'”

Al die tranen zouden het waard zijn geweest als de tongriem-operatie, frenectomie genoemd, had geholpen tegen de borstvoedingspijn. Maar dat was niet zo. Een paar weken later kolfde Shapiro uitsluitend nog.

Er bestaat weinig twijfel over dat het afknippen van een tongriem kan helpen bij het geven van borstvoeding. Om borstvoeding goed te laten werken, moet de tong namelijk naar voren en naar boven bewegen, zowel om de borst af te sluiten als om voldoende druk op de borst uit te oefenen. Een strak frenulum kan de tong in de mond houden, waardoor de afsluiting slecht is en de borst niet goed aanslaat.

Maar hoewel alle deskundigen het erover eens zijn dat tongriemen een probleem kunnen zijn, zijn sommigen bang dat de procedures om ze te verhelpen te vaak worden uitgevoerd en soms niet nodig zijn. Het lijkt een voor de hand liggende snelle oplossing: Het frenulum afknippen met een schaar of verdampen met een laser om de beweeglijkheid van de tong te verbeteren. Maar het wetenschappelijke bewijs dat het helpt bij borstvoeding is zwak. En in zeldzame gevallen kunnen tongriempjes complicaties veroorzaken, zoals bloedingen of infecties. Dus waarom zweren zoveel nieuwe moeders erbij?

Hoe vaak komt tongriemoperatie voor?

Canadese gegevens laten zien dat het aantal tongriemoperaties in het hele land (exclusief Quebec) tussen 2002 en 2014 bijna verviervoudigd is, maar het aantal verschilt sterk per provincie. In Alberta en Saskatchewan werd de ingreep in 2014 bijvoorbeeld vier keer zo vaak uitgevoerd als in British Columbia. Dit suggereert dat de houding van zorgverleners over frenectomieën verre van consistent is. “Hoe een tongriem wordt gediagnosticeerd en behandeld, verschilt ook per zorgverlener”, zegt Anne Rowan-Legg, kinderarts in Ottawa en auteur van de stellingname van de Canadian Paediatric Society over tongriem en borstvoeding.

Rowan-Legg maakt zich zorgen over de bliksemsnelle opkomst van de ingreep, aangezien het bewijs voor de werking ervan nogal zwak is. Zeker, een frenectomie is een relatief eenvoudige chirurgische ingreep en “de risico’s zijn klein,” zegt Rowan-Legg, “maar als het wordt gedaan via het provinciale verzekeringssysteem, heeft dat een kostenpost voor ons allemaal, en als het wordt gedaan in particuliere tandartspraktijken, kunnen de out-of-pocket kosten aanzienlijk zijn.” Veel tandartsen, die niet gedekt worden door provinciale ziektekostenverzekeringen, vragen 500 dollar voor de procedure. Een moeder kan naar de tandarts gaan omdat de wachttijd voor een arts die de diagnose stelt te lang is, of omdat haar arts het er niet mee eens is dat de tongbeet de borstvoeding bemoeilijkt. En, zoals Rowan-Legg opmerkt, het blijft een chirurgische ingreep, die nooit lichtvaardig mag worden opgevat.

Maar Newman, die schat dat zijn kliniek drie tot vijf tongriempjes per dag vrijgeeft, maakt zich geen zorgen over de explosieve stijging van het aantal tongriempjesoperaties. “Ik denk niet dat tongriem overgediagnosticeerd wordt. Integendeel, het wordt te weinig gediagnosticeerd”, zegt Newman in een e-mail. Naar zijn mening worden te veel vrouwen geconfronteerd met obstakels bij het ondergaan van de operatie. “Moeders hebben pijn, de baby heeft een tongriem en de arts denkt dat pijnlijke tepels een normaal onderdeel van borstvoeding zijn,” legt hij uit. Newman denkt dat het aantal vrouwen dat de ingreep ondergaat, toeneemt omdat meer moeders tegenwoordig vastbesloten zijn om borstvoeding te geven dan twee decennia geleden. Volgens het Canadese bureau voor de statistiek gaf in 2003 17 procent van de moeders zes maanden of langer uitsluitend borstvoeding. In 2018 gaf 33 procent van de moeders van 18 tot 34 jaar en 42 procent van de moeders boven de 35 jaar gedurende dezelfde periode exclusief borstvoeding. (Deze statistieken omvatten alleen de provincies, niet de territoria.)

Newman wijst ook op het toegenomen bewustzijn van hoe tongriem de borstvoeding belemmert bij zorgverleners, vooral lactatieconsulenten, die het probleem vaak diagnosticeren.

Tegenstrijdig bewijs

Een van de redenen dat er zoveel discussie is over tongriemoperaties is dat er geen universele standaard is voor het identificeren van de aandoening (en wanneer het een probleem is) in de eerste plaats. Men is het er algemeen over eens dat een tongriem alleen moet worden doorgesneden als de tong daardoor zo weinig beweeglijk is dat de baby er geen borstvoeding mee kan geven. Veel baby’s hebben namelijk een opvallend kort of dik frenulum, maar voeden prima. Maar bij baby’s met een tongriem die niet goed borstvoeding geven, is het niet altijd gemakkelijk te zeggen of de tongriem de oorzaak is van de borstvoedingsproblemen of dat het iets anders is.

Leanne Rzepa, een internationaal gecertificeerd lactatiekundige (IBCLC) en gediplomeerd verpleegkundige in Calgary, zegt dat ze de diagnose tongriem stelt aan de hand van de standaardscreeningmethode van de IBCLC. Eerst steekt ze een gehandschoende vinger in de mond van de baby “om te zien hoe de tong eruitziet en hoe hij beweegt.” Daarna stelt ze vragen over hoe het voeden gaat. “Pijnlijke tepels is een vrij klassiek teken,” legt ze uit, dat een frenectomie zou kunnen helpen, omdat het wijst op een te ondiepe hechting. Daarna observeert ze een borstvoedingsronde. “Ik let op een trillende kaak en een chompy zuiggedrag,” zegt ze. De kaakspieren moeten harder werken om de tepel af te sluiten als de tong niet meewerkt, vandaar de zuigbewegingen. Maar ze worden moe, wat trillen kan veroorzaken. Klikken als gevolg van een slechte hechting is een andere aanwijzing.

Een operatie aan de tongriem heeft veel succes gehad. “Bijna elke moeder met wie ik werk, merkt enige verbetering. Misschien is niet elk probleem meteen opgelost. Maar meestal is er een merkbare verbetering,” zegt ze.

Dat is de ervaring van veel moeders die in online chatgroepen praten over borstvoeding en tongriem. Toen ik een populaire oudergroep op Facebook vroeg naar hun ervaringen met een tongriemoperatie, waren de reacties overweldigend positief. Bijna alle moeders waren ervan overtuigd dat het hielp en sommigen zeiden dat het hun relatie met borstvoeding had gered.

Kristina Huber liet de ingreep uitvoeren door een nurse practitioner in een kliniek in Montreal nadat ze, zoals ze het zelf noemt, “tweeënhalve maand ondraaglijke pijn” had tijdens het geven van borstvoeding. Het afknippen van het slijmvlies was niet zo erg voor haar zoon. “Nadat het was doorgeknipt, legden ze hem direct aan mijn borst, zodat de pijn werd verzacht door de borst,” zegt ze. In de weken daarna ging het borstvoeden steeds beter, omdat haar kind leerde om op de juiste manier borstvoeding te geven door zijn tongspieren te gebruiken. Voor de ingreep gebruikte hij andere middelen om de melk binnen te krijgen, zoals de beweging van zijn lippen en kaak, legt ze uit. Huber bleef borstvoeding geven tot haar zoon twee was.

Het gepubliceerde bewijs over tongbanden is minder overtuigend. Een Cochrane-review uit 2017 bundelde de resultaten van vijf van de beste frenectomiestudies die de onderzoekers konden vinden en concludeerde dat slechts één van die studies bewees dat de procedure de borstvoeding op een meetbare manier verbeterde, waarbij baby’s die de procedure hadden ondergaan een betere latch en zuig vertoonden in vergelijking met de baby’s van wie de ouders werd verteld dat ze de procedure hadden ondergaan, maar dat in werkelijkheid niet hadden gedaan. Maar die studie had slechts ongeveer 30 zuigelingen in elke groep. Twee van de vijf onderzoeken toonden aan dat de zuigelingen die hun frenulum hadden laten afknippen niet merkbaar beter gingen zuigen, maar dat de moeders minder pijn aan de tepels hadden.

Dat wil niet zeggen dat er geen onderzoeken zijn geweest waaruit bleek dat frenectomie zeer succesvol is. Uit een van de studies in het Cochrane-onderzoek bleek zelfs dat 96 procent van de baby’s met een tongriem die een frenectomie ondergingen, onmiddellijk beter gingen zogen, vergeleken met 3 procent van de baby’s met een tongriem die intensieve begeleiding kregen van een lactatiekundige. Maar dit onderzoek werd niet in de eindresultaten opgenomen omdat het alleen gebaseerd was op interviews met moeders in plaats van onafhankelijke waarnemingen. Als een arts je heeft verteld dat een frenectomie waarschijnlijk zal helpen, en je wilt geloven dat het heeft geholpen (en dat de pijn van je hulpeloze baby niet voor niets was), dan ga je waarschijnlijk op zoek naar tekenen dat het heeft gewerkt.

Diezelfde bias van “zelfrapportage” geldt voor alle extreem positieve recensies over frenectomieën op sociale media. (Mensen zijn zo overtuigd van de voordelen van de operatie dat degenen die er vraagtekens bij zetten, melden dat ze uit Facebook-groepen worden gezet waar over tongbinden wordt gesproken). Er is geen reden om te twijfelen aan een moeder die zegt dat de borstvoeding na de ingreep beter ging, maar je kunt moeilijk zeggen dat er geen andere factoren hebben meegespeeld, zoals het groter worden van de mond van de baby en het sterker worden van de gezichtsspieren, of dat de moeder rond dezelfde tijd andere methoden heeft geprobeerd om de borstvoeding te verbeteren.

De keerzijde van te veel tongriemoperaties

Een klein knipje lijkt misschien niet zo erg, maar ongeveer vijf procent van de baby’s heeft een bloeding of drie procent heeft een of twee dagen na de ingreep een door infecties veroorzaakte maagzweer. (In de onderzoeken gingen de complicaties vanzelf over, maar ze kunnen de borstvoeding in de tussentijd wel belemmerd hebben).

Het andere probleem is dat er iets over het hoofd kan worden gezien als de moeder en de zorgverlener te gefocust zijn op het afknippen van de tong. “Er zijn veel redenen waarom kinderen in de eerste dagen problemen hebben met de voeding, en niet alle zorgverleners die zich met tongriem bezighouden, kunnen die andere problemen ook beoordelen”, zegt Rowan-Legg. Complicaties bij de bevalling, de stemming van de moeder, slikproblemen en een heleboel andere problemen kunnen de borstvoeding in de weg staan. In een studie die afgelopen juli werd gepubliceerd, werden 115 baby’s onderzocht die naar een keel-, neus- en oorchirurg waren doorverwezen voor een frenectomie om de borstvoeding te verbeteren. In plaats van direct naar de operatiekamer te gaan, werd een uitgebreid onderzoek gedaan door een multidisciplinair team, waaronder een spraak- en taalpatholoog (deskundigen op het gebied van tongbewegingen en slikstoornissen), een lactatiekundige en een keel-, neus- en oorarts. Zij observeerden de voedingen en onderzochten een reeks mogelijke oorzaken van de problemen, niet alleen tongriem, maar ook angsten van de ouders, een te snelle melkstroom en reflux. Vóór de operatie werden eerst andere dingen geprobeerd, zoals advies over een goede hechting, andere borstvoedingstechnieken en medicijnen (in het geval van gastro-oesofageale reflux). Uiteindelijk ging 38 procent door met de operatie en 62 procent deed dat niet. In die laatste groep “konden ze borstvoeding geven, en de hoeveelheid borstvoeding die ze kregen was voldoende om de kinderen genoeg calorieën te laten binnenkrijgen om de ingreep te vermijden”, aldus Christopher Hartnick, directeur van de afdeling kinderoorheelkunde van Massachusetts Eye and Ear, een ziekenhuis in Boston.

Volgens Hartnick suggereert de studie dat ouders, voordat ze een frenectomie laten uitvoeren, moeten controleren of andere problemen zijn uitgesloten en misschien een second opinion moeten vragen als een tongriemoperatie wordt aanbevolen. Als er borstvoedingsproblemen zijn, voelen ouders zich vaak wanhopig en kwetsbaar, erkent Hartnick. Maar als hen wordt voorgesteld hun kind een ingreep te laten ondergaan, moeten ze zich echt gesterkt voelen om de vragen te stellen: “Waarom? Is er iets anders dat ik kan doen voordat ik die ingreep doe?””, zegt hij.

Rowan-Legg raadt patiënten aan op hun hoede te zijn voor een arts die te snel op tongriemeling lijkt te springen, zonder de baby uitgebreid te onderzoeken, de borstvoeding te observeren en vragen te stellen om andere mogelijkheden uit te sluiten. Als je wanhopig probeert een baby in leven te houden die niet goed eet, kan een op internet aanbevolen snelle knip natuurlijk veel aantrekkelijker klinken dan rondrijden langs verschillende zorgverleners voor beoordelingen.

Als het om Shapiro gaat, weet ze niet precies waarom ze haar eerste baby geen borstvoeding kon geven, iets wat ze dolgraag wilde doen. “Ik dacht: ‘Misschien heb ik gewoon heel gevoelige borsten, misschien is er iets mis met me’, zegt ze. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

Ask a lactation consultant: top 3 things breastfeeding moms worry about
Can we stop scaring women about the horrors of breastfeeding, please?