Kunnen magneten een depressie genezen?

Sharon Gray* heeft het grootste deel van haar leven een depressie gehad. Haar eerste diagnose werd gesteld toen ze 30 was, maar ze denkt dat haar depressie al veel eerder begon. De nu 61-jarige gepensioneerde politieluitenant uit Columbus, Ohio, heeft de afgelopen drie decennia klinische psychologen en psychiaters bezocht en antidepressiva geslikt. De behandelingen hebben haar functioneel gemaakt, zegt ze, maar nog steeds licht depressief. In 2007, wanhopig op zoek naar een nieuwe optie, vloog ze naar Atlanta voor een therapie die op dat moment nog experimenteel was: transcraniële magnetische stimulatie, of TMS. Net over de helft van de maand durende behandeling, “Ik had wat ik dacht dat wonderbaarlijke verbeteringen waren,” zegt Gray. “Ik ging op een dinsdagavond depressief slapen en werd woensdagochtend niet depressief wakker.”

Om het te vieren, ging ze juwelen kopen. Als dat triviaal klinkt, denk dan nog maar eens na: “

Het jaar daarop, in 2008, keurde de Food and Drug Administration (FDA) TMS goed als behandeling voor mensen met een zware depressie die op ten minste één antidepressivum niet hadden gereageerd. Aanvankelijk keurde het agentschap slechts één TMS-apparaat goed, NeuroStar genaamd, gemaakt door het bedrijf Neuronetics. In 2013 keurde de FDA een tweede apparaat goed, gemaakt door Brainsway.

In de jaren sinds de FDA de therapie goedkeurde, zijn er in het hele land TMS-behandelcentra bijgekomen. Langzaam zijn verzekeringsmaatschappijen begonnen met het dekken van de niet-invasieve, hoewel kostbare, behandelingen. Maar er zijn nog steeds veel vragen over TMS, zoals hoe het het beste kan worden toegediend, welke patiënten de beste kandidaten zijn en zelfs wat het apparaat precies doet in de hersenen.

Ondanks dat, krijgt de therapie steeds meer steun van zowel patiënten als zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg. “Ik denk dat het een veelbelovende behandeling is,” zegt William McDonald, MD, een psychiater aan de Emory University School of Medicine die betrokken was bij de klinische proeven die leidden tot de goedkeuring van het NeuroStar apparaat. “Ik ben een scepticus. Maar als ik een ernstige depressie had en ik had één of twee antidepressiva niet gehad, dan zou ik TMS moeten overwegen.”

Het veranderen van neurale netwerken

TMS wordt meestal toegediend door een arts of een verpleegkundige. Bij de procedure wordt een niet-invasief apparaat tegen de hoofdhuid geplaatst. Het apparaat zendt korte maar intense magnetische pulsen naar de hersenen, waar ze een elektrische stroom opwekken. De pulsen worden gecentreerd boven de linker prefrontale cortex, een gebied dat vaak abnormale elektrische activiteit vertoont bij depressieve patiënten. Een typische kuur van TMS-therapie omvat 20 tot 30 sessies, meestal gegeven in drie tot vijf behandelingen per week gedurende vier tot zes weken. De volledige kuur met de prijzige machines kan 6.000 tot 12.000 dollar kosten. Tijdens de behandelingen blijven de patiënten wakker en alert, zittend in een stoel terwijl een arts of een verpleegkundige het apparaat tegen de hoofdhuid plaatst.

TMS is een veelbelovend behandelingsalternatief geworden voor de naar schatting 30 tot 50 procent van de mensen met een depressie die niet voldoende reageren op antidepressieve medicijnen. Een optie die gewoonlijk aan dergelijke patiënten wordt aangeboden is elektroconvulsietherapie (ECT), een procedure waarbij elektrische stroompjes door de hersenen worden gestuurd om een korte aanval uit te lokken. ECT wordt in de Verenigde Staten al meer dan 70 jaar toegepast. ECT wordt meerdere malen per week gedurende drie tot vier weken toegediend en kan effectief zijn bij het verlichten van depressieve stoornissen.

EECT heeft echter een aantal belangrijke nadelen. Het kan verwarring en geheugenverlies veroorzaken. Bovendien moet het onder narcose worden toegediend, wat op zichzelf al risico’s met zich meebrengt en voor elke sessie extra voorbereidingstijd en hersteltijd vergt.

Gray had ECT geprobeerd, maar haar arts stopte met de behandeling nadat ze ernstig geheugenverlies had geleden. “Ik kan me niets meer herinneren van die ruim twee weken”, zegt ze. “Ik woon alleen en dat was beangstigend.”

TMS daarentegen wordt toegediend terwijl de patiënt wakker is. “Je zit in een stoel, het duurt ongeveer 30 minuten, en dan kun je opstaan en naar huis rijden,” zegt McDonald. De bijwerkingen zijn minimaal; hoofdpijn en spierpijn zijn de meest voorkomende klachten. Hoewel er een klein risico is op een toeval, is dit naar verluidt vergelijkbaar met het risico op toevallen die geassocieerd worden met antidepressiva. Vergeleken met ECT, zegt Gray, “is TMS een fluitje van een cent.”

Maar net als bij antidepressiva en ECT is het niet helemaal duidelijk hoe TMS op de hersenen inwerkt. “De theorie is dat wanneer deze stimulatie plaatsvindt in de linker frontale hersenen, het zich verspreidt naar de onderliggende diepere gebieden van de hersenen die betrokken zijn bij de regulatie van de stemming. Wanneer we dit keer op keer doen, normaliseert het de neuronale circuits die betrokken zijn bij depressie,” zegt Ananda Pandurangi, MD, een psychiater aan de Virginia Commonwealth University School of Medicine.

Net als ECT, lijkt TMS het systeem te resetten. Maar in plaats van de hele hersenen een jump-start te geven, zoals ECT doet, is de magnetische therapie veel gerichter, zegt Megan Schabbing, MD, een psychiater in OhioHealth Riverside Methodist Hospital die Gray met TMS behandelde. “Dat is ongetwijfeld de reden waarom het zo goed wordt verdragen,” zegt ze, “maar deze behandeling biedt een nieuwe benadering voor de transformatie van neurale netwerken.”

Real-world results

Mark George, MD, een neuroloog/psychiater aan de Medical University of South Carolina en redacteur van het tijdschrift Brain Stimulation, onderzoekt het gebruik van TMS bij depressie al sinds het begin van de jaren negentig. In die tijd, zegt hij, dachten de meeste neurologen dat hersenstimulatie alleen succesvol was als het een aanval veroorzaakte, zoals bij ECT.

Maar George geloofde dat de zachtere elektrische stroompjes die door TMS worden opgewekt ook effectief konden zijn als ze herhaaldelijk werden toegediend. Kleine veranderingen tellen op, zegt hij. Herhaalde oefening kan een zwakke spier sterker maken. En bij depressie kan psychotherapie na verloop van tijd een effectieve behandeling zijn. “Je kunt hersencircuits trainen door te hertrainen hoe je denkt,” zegt George. “We weten dat herhaalde kleine veranderingen in het systeem het systeem beter kunnen maken.”

George was co-voorzitter van een multisite, gerandomiseerde klinische studie van TMS, gesponsord door het National Institute of Mental Health. Aan de studie namen patiënten deel met een behandelingsresistente depressieve stoornis tussen 2004 en 2009. Na drie weken van actieve TMS of een schijnbehandeling, kregen alle patiënten nog eens drie weken gegarandeerde TMS. Degenen die TMS kregen, hadden vier keer zoveel kans om remissie te bereiken als patiënten die een schijnbehandeling kregen, zo ontdekten de onderzoekers (Archives of General Psychiatry, 2010). De resultaten waren echter vrij bescheiden – ongeveer 30 procent remissie aan het eind van de volledige zes weken, vergeleken met misschien 60 procent voor ECT, zegt George.

Het lijkt er nu op dat TMS effectiever kan zijn dan de eerste onderzoeken suggereerden. Linda Carpenter, MD, een psychiater aan de Brown University School of Medicine, en collega’s bestudeerden TMS zoals het in de echte wereld wordt gebruikt. In 42 TMS-klinieken in de Verenigde Staten vonden ze dat 58 procent van de patiënten verbetering vertoonde, waaronder 37 procent die volledige remissie bereikte (Depression and Anxiety, 2012).

Anecdotisch lijken veel artsen aangenaam verrast te zijn door het succes van de behandeling. Hoewel uit het door de NIH gesponsorde onderzoek bleek dat ongeveer twee op de tien patiënten remissie ervoeren na TMS, zeggen George, Pandurangi en Schabbing allemaal dat ze hogere remissiepercentages hebben gezien onder de patiënten die ze hebben behandeld. “Het heeft echt mijn verwachtingen overtroffen,” zegt Schabbing.

De strikte protocollen in de klinische studies verklaren waarschijnlijk een deel van het verschil. Deelnemers aan de proeven moesten stoppen met het innemen van medicijnen tijdens de TMS-behandeling. Ze konden doorgaan met hun psychotherapie, maar ze konden de frequentie van hun sessies niet verhogen.

Patiënten die TMS in de echte wereld krijgen, hebben veel meer opties, zegt Pandurangi. Ze kunnen doorgaan met het nemen van medicijnen waarop ze een gedeeltelijke reactie hebben gehad, en ze kunnen therapeuten zien wanneer ze maar willen. Deze opties lijken de resultaten voor de patiënten te verbeteren. “We mixen en matchen alles wat we hebben om de patiënt zich beter te laten voelen,” zegt hij.

Alles is een vraag

TMS is veelbelovend, maar het is zeker geen wondermiddel. Sommige patiënten die positief op TMS hebben gereageerd, hebben remissies ervaren die maanden of zelfs jaren hebben geduurd, maar follow-up boostsessies om de paar weken of maanden kunnen een terugval helpen voorkomen.

Bijna zes maanden na haar ongelooflijke verbetering in 2007, zegt Gray, begon haar depressie weer op te komen. Ze onderging een tweede kuur, dit keer in een kliniek in Vancouver, Canada. Hoewel ze zich beter voelde, was de verbetering de tweede keer bescheidener.

Gray had de prijzige therapie uit eigen zak betaald en was al snel door haar pensioenspaargeld heen. Ze kon zich geen tweede therapie veroorloven, zelfs niet toen haar depressie maanden later weer opdook. “Dus bleef ik aan de gang tot een paar jaar geleden, toen ik weer een zware depressie had,” zegt ze.

Tegen die tijd was de behandeling goedgekeurd door de FDA. Toch had Gray meerdere aanvragen over meerdere jaren nodig voordat haar verzekeringsmaatschappij de behandeling wilde vergoeden. Uiteindelijk onderging ze in 2014 een derde TMS-behandeling. “Ik voel me best goed,” zegt ze. “Ik heb de afgelopen weken twee keer behoorlijk slecht nieuws gehad en ik ben niet ingestort.”

Nu is Gray van plan om ongeveer elke maand een onderhoudskuur TMS te ondergaan, in de hoop dat het haar depressie op afstand houdt. Ze weet nog steeds niet zeker of haar verzekering die boostersessies zal betalen – en dat is niet het enige dat onduidelijk blijft over onderhoud TMS.

Franse onderzoekers meldden onlangs dat patiënten die onderhoud TMS kregen, aanzienlijk minder kans hadden op een terugval dan degenen die geen boosters kregen (Journal of Affective Disorders, 2013). Maar de studie was klein, en de beste manier om dergelijke behandelingen toe te dienen is nog lang niet geregeld. “De protocollen voor onderhoudsboosters bestaan niet. Er is niets goedgekeurd door de FDA, dus we bedenken onze eigen protocollen,” zegt Pandurangi.

In feite, voegt hij eraan toe, als het gaat om TMS, “is bijna alles een vraag.” Wat is de beste frequentie en intensiteit van de magnetische puls? Hoeveel behandelingen moeten patiënten in totaal krijgen, verspreid over hoeveel dagen of weken? Waar op de hoofdhuid moet de stroom worden gericht?

Onderzoekers zijn nog ver verwijderd van de fijnafstemming van de techniek, beaamt George. “Alles wat we in de eerste studies deden, was een goede eerste benadering, en het bleek te werken,” zegt hij. “Het zou echter ondenkbaar zijn dat de eerste benaderingen ook de beste benaderingen waren.”

Er is enig bewijs dat de totale hoeveelheid hersenstimulatie van belang is, in plaats van het aantal kalenderdagen dat in behandeling is, zegt George. In een recente pilot-studie testten George en zijn collega’s TMS als behandeling voor patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen tijdens een suïcidale crisis. Patiënten kregen negen TMS behandelingen in slechts drie dagen. Ze ondervonden geen ernstige bijwerkingen van de snelle behandelingskuur, zegt George, en degenen die TMS kregen, vertoonden meer verbeteringen op de eerste dag dan controlepersonen die een schijnbehandeling kregen (Brain Stimulation, 2014).

“Ze werden heel snel unsuicidaal,” zegt George – hoewel hij erkent dat meer onderzoek en grotere steekproeven nodig zijn om de aanpak volledig te testen.

Hoewel er nog veel vragen blijven, zeggen wetenschappers die het apparaat bestuderen dat het een waardevol hulpmiddel is voor psychologen om in gedachten te houden bij het doorverwijzen van patiënten met moeilijk te behandelen depressie. “Psychologen moeten weten dat het een goede behandeloptie is voor patiënten die niet reageren op antidepressiva of die medicatie niet verdragen,” zegt Schabbing.

Samen stoken, samen bedraden

Terwijl magnetische hersenstimulatie in de echte wereld getest blijft worden, overwegen onderzoekers of het gebruik ervan uitgebreid moet worden. Psychotherapie en antidepressiva zijn zeer effectieve behandelingen voor veel mensen met een depressie. Ze zijn ook gemakkelijker en minder duur, dus het is onwaarschijnlijk dat TMS een eerstelijnstherapie wordt voor depressies die op andere behandelingen reageren. Maar het heeft wel potentieel voor de behandeling van andere aandoeningen.

Onderzoekers hebben ontdekt dat TMS effectief zou kunnen zijn bij de behandeling van vasculaire depressie na een beroerte, bijvoorbeeld (Archives of General Psychiatry, 2008). Anderen bestuderen TMS als een mogelijke behandeling voor aandoeningen als schizofrenie, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en posttraumatische stressstoornis. “Na het succes met depressie denkt bijna iedereen die hersenziekten behandelt erover na of je TMS zou kunnen gebruiken,” zegt George.

Tot nu toe zijn de resultaten echter gemengd. “De enige uitzondering is de behandeling van pijn,” zegt George. Gegevens suggereren dat TMS nuttig zou kunnen zijn bij de behandeling van zowel acute pijn als chronische pijnaandoeningen zoals fibromyalgie – maar tot op heden hebben geen bedrijven goedkeuring van de FDA gevraagd voor dat gebruik, voegt hij eraan toe.

Tussen zijn wetenschappers ook aan het onderzoeken hoe ze patiënten kunnen betrekken om de effectiviteit van TMS te maximaliseren tijdens de behandeling van depressie. “George: “Er is een concept dat zegt dat ‘neuronen die samen vuren, samen bedraden’. Volgens deze theorie kunnen hersencellen ontvankelijker zijn voor behandelingen als ze actief bezig zijn met een bepaalde taak.

Voorlopig onderzoek suggereert bijvoorbeeld dat patiënten meer verbetering ervaren als ze TMS krijgen en tegelijkertijd cognitieve gedragstherapie ondergaan, aldus George. Als dit onderzoek vruchten afwerpt, zouden psychologen een belangrijke rol kunnen spelen door psychosociale therapie te geven terwijl patiënten in de TMS-stoel liggen.

En TMS kan nog maar het begin zijn. Wetenschappers onderzoeken andere methoden om de hersenen te stimuleren, waaronder gepulseerd ultrageluid en optogenetische stimulatie. Het onderzoek zou belangrijke nieuwe wegen kunnen openen voor de behandeling van stemmingsstoornissen en geestesziekten, aldus Pandurangi. “Het is spannend om te zien wat de volgende stap is.”

Kirsten Weir is journaliste in Minneapolis.

*Niet haar echte naam.