Late-onset AGEP-achtige huidpustuleuze eruptie na COVID-19: Een mogelijke associatie

Dear Editor,

Het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2), de oorzaak van de coronavirusziekte van 2019 (COVID-19), is zeer besmettelijk en is de primaire oorzaak van de huidige pandemie. Veel systemische symptomen die de bovenste luchtwegen, longen en maagdarmkanaal beïnvloeden, zijn in verband gebracht met COVID-19.1 Recente studies suggereren dat de ziekteprogressie en de ontwikkeling van ernstige ziekte te wijten zouden kunnen zijn aan de ongecontroleerde afgifte van proinflammatoire cytokinen die resulteren in het cytokinestormsyndroom.2

Urticariële, erythemateuze-papuleuze/vesiculeuze laesies, meestal aanwezig op het centrale lichaam, en chilblains/perniosis op acrale plaatsen zijn de gerapporteerde COVID-19 geassocieerde dermatologische manifestaties. Deze huidletsels zijn echter gemeld voor of tijdens de actieve COVID-19 infectie. Bovendien zijn verschillende geneesmiddelen empirisch gebruikt voor de behandeling van COVID-19. Sommige van de beschreven cutane erupties bij COVID-19 zouden ook in verband kunnen worden gebracht met deze geneesmiddelen.3

Een 33-jarige man verwees naar onze kliniek met wijdverspreide pustuleuze laesies op een erythemateuze basis in zijn gezicht, nek, romp en handen. Hij had een voorgeschiedenis van COVID-19 3 maanden voor deze huidlaesies. Hij werd toen behandeld met orale azithromycine, en hij was symptoomvrij na 10 dagen. Hij had geen voorgeschiedenis van andere ziekten of het gebruik van andere geneesmiddelen. Hij ontwikkelde abrupt extreem pruritic pustuleuze laesies 3 maanden na het herstel van COVID-19. De pustuleuze laesies verschenen eerst in zijn gezicht en hals en verspreidden zich daarna naar zijn romp en handpalmen (Figuur 1). De patiënt was afebrile en in goede algemene gezondheid en had geen systemische tekenen of symptomen.

Zijn routinematige labgegevens waren normaal. De serologische test voor COVID-19 toonde positieve IgG en negatieve IgM. PCR van de inhoud van de pustuleuze laesie voor SARS-CoV-2 was ook negatief. De histopathologische rapporten van de huidlaesies toonden lineaire neutrofiele parakeratose met korst, focale hypergranulose, acanthose, en milde spongiose van de epidermis. Er was oedeem, ectatische haarvaten met marginalisatie van polymorfonucleaire cellen, en perivasculaire interstitiële lymfocytaire infiltratie in de bovenste dermis. Milde neutrofiele infiltratie en enkele eosinofielen werden waargenomen. Er werd ook een grove en prominente granulaire laag waargenomen (figuur 2).

Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) gekenmerkt door het acute begin van gegeneraliseerde niet-folliculaire steriele pustels.4 Hoewel AGEP in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door geneesmiddelen, zijn er weinig meldingen van AGEP geassocieerd met virale infecties.5 Bij onze patiënt was er echter geen voorgeschiedenis van geneesmiddelengebruik vóór het begin van de huidlaesies en er was ook een interval van 3 maanden tussen COVID-19 en het begin van de pustuleuze laesies. De prominente AGEP-achtige pustuleuze erupties na het herstel van COVID-19 bij onze patiënt zouden een kenmerkende laat ontstane huidmanifestatie kunnen zijn die geassocieerd is met COVID-19 of een vertraagd ontstane ongewone reactie op het voorgeschreven geneesmiddel.

De pathogenese van AGEP is niet volledig bekend. Eén theorie gaat ervan uit dat T-cel-gemedieerde neutrofiele ontsteking waarbij geneesmiddelspecifieke CD4+ T-cellen, cytotoxische CD8+ T-cellen, en ontstekingsbevorderende cytokines en chemokines betrokken zijn, een rol speelt in de pathogenese.6 De verhoogde niveaus van IL-17, IL-22, en granulocyte-macrophage colony-stimulating factor bij AGEP-patiënten zouden een rol kunnen spelen bij de neutrofiele activiteit door synergetische effecten op de productie van CXCL8/IL-8 en het voorkomen van apoptose van de neutrofielen.7, 8 Bij AGEP-patiënten zou de expressie van TNF-α ook verhoogd kunnen zijn.9 De inflammatoire cytokine profielveranderingen en de cytokine storm in de setting van COVID-19 lijken echter in veel opzichten te lijken op de cytokine cascade veranderingen in AGEP.3 SARSCoV2 zou ten minste sommige patiënten kunnen predisponeren tot het ontwikkelen van ernstige atypische AGEP-achtige cutane pustuleuze eruptie als een late huidmanifestatie geassocieerd met COVID-19 vanwege zijn mogelijke effect op het immuunsysteem en zou de patiënten ook kunnen predisponeren tot het ontwikkelen van late atypische en bizarre drug-geïnduceerde huidreacties.