Meting van vitamine B12 en serummethylmalonzuurspiegels: Role of Stepwise Cascade Testing in Diagnosing Vitamin B12 Deficiency

Introductie

Variëteiten van vitamine B12 (B12) deficiëntie zijn hematologisch (megaloblastaire anemie) en neurologisch (myelopathie, perifere neuropathie). Te late herkenning en behandeling kan ernstige gevolgen hebben. Het beoordelen van de B12-status kan een uitdaging zijn vanwege de verschillende laboratoriumtests en drempelwaarden, waardoor de gemelde prevalentie van B12-deficiëntie sterk uiteenloopt, van 3-26%. Comorbiditeiten kunnen ook de B12-spiegels ten onrechte verhogen of onderdrukken. De methylmalonzuurspiegel (MMA), die vaak wordt gebruikt als een aanvullende test om B12 deficiëntie te beoordelen, kan ook worden beïnvloed door verschillende laboratoriumdrempels en andere medische comorbiditeiten, zoals nierdisfunctie.

Onze institutionele benadering van B12 beoordeling, de zogenaamde pernicieuze anemie (PA) cascade, bestaat uit reflexieve testen om 1) lage B12 voorraden te documenteren (B12 niveaus met of zonder MMA), en 2) de diagnose pernicieuze anemie te stellen (intrinsic factor binding antilichaam met of zonder gastrine assay). In deze studie waren onze doelstellingen: (1) de bruikbaarheid van ons B12-testalgoritme en bijbehorende laboratoriumdrempels voor het identificeren van B12-deficiëntie beoordelen, en (2) de klinische follow-up van testresultaten evalueren als onderdeel van een kwaliteitsproject.

Methoden

In deze retrospectieve studie werden volwassen (leeftijd ≥18 jaar) intramurale patiënten geïdentificeerd die van 2007 tot 2013 B12-tests hebben ondergaan. Medische dossiers van patiënten met een B12-spiegel van 150-400 ng/L werden beoordeeld. De verzamelde gegevens omvatten de demografische gegevens van de patiënt, de indicatie voor B12 testen, B12 niveaus, resultaten voor MMA, IFBA, gastrine, serum creatinine, compleet bloedbeeld, en klinische poliklinische follow-up. Het PA cascade algoritme is als volgt: 1) voor B12 <150 ng/L, wordt IFBA uitgevoerd; 2) als IFBA negatief of onbepaald is, wordt gastrine uitgevoerd; 3) voor B12 150-400 ng/L, wordt MMA uitgevoerd; 4) als MMA >0,40 nmol/mL is, wordt IFBA uitgevoerd. Het referentiebereik voor B12 is 180-914 ng/L. Patiënten werden B12 deficiënt bevonden als de B12-spiegel <180 ng/L was, of als B12 150-400 ng/L was met verhoogd MMA en macrocytose in afwezigheid van significante nierdisfunctie, gedefinieerd als serum creatinine ≥2.0 mg/dL.

Resultaten

Registers van 326 patiënten (150 vrouwen) werden beoordeeld. Indicaties voor B12-testen waren: hematologisch, 175 patiënten (53,7%); neurologisch, 127 patiënten (39,0%), psychiatrisch, 18 patiënten (5,5%); overig, 4 patiënten (1,2%). Negenenvijftig van 326 (18,1%) patiënten hadden een B12-tekort, van wie 17 van 59 (28,8%) PA hadden. Er waren 54 gevallen van verhoogd MMA, >0,40 nmol/mL, waarvan 30 gevallen licht verhoogd MMA hadden, >0,40 nmol/mL en ≤0,60 nmol/mL, beschouwd als de MMA “grijze zone”. Tweeëndertig van de in totaal 326 patiënten hadden serum creatinine ≥2.0 mg/dL, waarvan 23 patiënten ook verhoogd MMA hadden. Verhoogd MMA bij 13 van deze 23 patiënten was waarschijnlijker te wijten aan nierdisfunctie dan aan B12-deficiëntie. B12 testresultaten werden niet vermeld in de ontslagformulieren van 173 patiënten, waaronder 8 patiënten met B12 deficiëntie. Voor 22 patiënten met B12-deficiëntie was er geen documentatie van B12-vervanging.

Conclusies

De PA-cascade detecteerde B12-deficiëntie bij een aanzienlijk aantal patiënten met laag-normale B12-spiegels die anders misschien waren gemist; 28,8% van deze groep had PA voor wie langdurige B12-vervanging is geïndiceerd. Aangezien de behandeling voor B12-deficiëntie goedkoop, niet-toxisch en niet-invasief is, is het redelijk om de B12-status te evalueren door middel van cascadetests die aanvullende diagnostische gegevens kunnen verschaffen naast de B12-spiegel. Opmerkelijke bevindingen uit deze studie zijn het ontbreken van B12 resultaten in 173 van 326 ontslagverslagen, en geen registratie van B12 suppletie bij 22 van 59 patiënten met B12 deficiëntie. Deze hiaten in documentatie en follow-up kunnen in verband worden gebracht met de relatief lange doorlooptijd van MMA-tests. Inspanningen om documentatie, communicatie en behandeling van B12 deficiëntie te verbeteren zijn gaande.

Geen relevante belangenconflicten aan te geven.