Mondgezondheid

Oorale gezondheidsaandoeningen

De meeste orale gezondheidsaandoeningen zijn: cariës (tandbederf), parodontale aandoeningen, mondkanker, orale manifestaties van hiv, oro-tandtrauma, gespleten lip en gehemelte, en noma (ernstige gangreneuze ziekte die in de mond begint en meestal kinderen treft). De meeste mondziekten zijn grotendeels te voorkomen en kunnen in een vroeg stadium worden behandeld.

In de Global Burden of Disease Study 2017 wordt geschat dat mondziekten wereldwijd bijna 3,5 miljard mensen treffen, waarbij cariës van blijvende gebitselementen de meest voorkomende aandoening is. Wereldwijd lijden naar schatting 2,3 miljard mensen aan cariës van blijvende gebitselementen en meer dan 530 miljoen kinderen aan cariës van primaire gebitselementen.2

In de meeste lage- en middeninkomenslanden blijft de prevalentie van mondziekten, met de toenemende verstedelijking en veranderingen in de leefomstandigheden, toenemen. Dit is vooral te wijten aan onvoldoende blootstelling aan fluoride (in de watervoorziening en mondhygiëneproducten zoals tandpasta) en slechte toegang tot mondgezondheidszorg in de gemeenschap. De marketing van voedsel en dranken met een hoog suikergehalte, evenals tabak en alcohol, heeft geleid tot een toenemende consumptie van producten die bijdragen aan mondgezondheidsproblemen en andere niet-overdraagbare ziekten.

Tandcariës (tandbederf)

Tandcariës ontstaat wanneer tandplak zich vormt op het oppervlak van een tand en de vrije suikers (alle suikers die door de fabrikant, kok of consument aan voedsel zijn toegevoegd, plus de suikers die van nature aanwezig zijn in honing, siroop en vruchtensap) in voedsel en dranken omzet in zuren die de tand na verloop van tijd kapotmaken. Een aanhoudend hoge inname van vrije suikers, onvoldoende blootstelling aan fluoride en het niet verwijderen van tandplak door tandenpoetsen kunnen leiden tot cariës, pijn en soms tandverlies en infectie.

Periodontale aandoening (tandvlees)

Periodontale aandoening tast de weefsels aan die de tand omgeven en ondersteunen. De ziekte wordt gekenmerkt door bloedend of gezwollen tandvlees (gingivitis), pijn en soms een slechte adem. In de ernstigere vorm kan het tandvlees loskomen van de tand en het ondersteunende bot, waardoor de tanden los komen te zitten en soms uitvallen. Ernstige parodontale aandoeningen treffen naar schatting bijna 10% van de wereldbevolking. De belangrijkste oorzaken van parodontitis zijn slechte mondhygiëne en tabaksgebruik.

Oraalkanker

Oraalkanker omvat kanker van de lip, andere delen van de mond en de oropharynx. De wereldwijde incidentie van kanker van de lip en de mondholte) wordt geschat op 4 gevallen per 100 000 mensen. Er zijn echter grote verschillen over de hele wereld: van geen geregistreerde gevallen tot ongeveer 20 gevallen per 100 000 mensen.3 Mondkanker komt vaker voor bij mannen en bij ouderen, en verschilt sterk per sociaaleconomische situatie.

In sommige landen in Azië en de Stille Oceaan behoort de incidentie van mondkanker tot de drie belangrijkste vormen van kanker.3 Tabak, alcohol en het gebruik van arecanoten (betelnoot) behoren tot de belangrijkste oorzaken van mondkanker.4 In Noord-Amerika en Europa zijn infecties met het humaan papillomavirus verantwoordelijk voor een groeiend percentage mondkankers bij jongeren.5

Oranale manifestaties van hiv-infectie

Oranale manifestaties komen voor bij 30-80% van de mensen met hiv,6 met aanzienlijke variaties afhankelijk van de betaalbaarheid van standaard antiretrovirale therapie (ART).

Oorale manifestaties omvatten schimmel-, bacteriële of virale infecties waarvan orale candidiasis het meest voorkomt en vaak het eerste symptoom is. Orale HIV-laesies veroorzaken pijn, ongemak, een droge mond en slikproblemen.

Het vroegtijdig opsporen van hiv-gerelateerde orale laesies kan worden gebruikt om de diagnose hiv-infectie te stellen en de progressie van de ziekte te volgen. Vroege opsporing is ook belangrijk voor een tijdige behandeling.

Oro-tandheelkundig trauma

Oro-tandheelkundig trauma ontstaat door letsel aan de tanden, de mond en de mondholte. Ongeveer 20% van de mensen heeft op enig moment in hun leven te maken met trauma aan het gebit.7 Oro-tandheelkundig trauma kan worden veroorzaakt door orale factoren zoals een slechte uitlijning van de tanden en door omgevingsfactoren (zoals onveilige speelplaatsen, risicogedrag en geweld). Behandeling is kostbaar en langdurig en kan soms zelfs leiden tot tandverlies, met complicaties voor de gezichts- en psychologische ontwikkeling en de levenskwaliteit tot gevolg.

Noma

Noma is een ernstige gangreneuze aandoening van de mond en het gezicht. Het treft vooral kinderen tussen 2 en 6 jaar die ondervoed zijn, door infectieziekten zijn getroffen, in extreme armoede leven met een slechte mondhygiëne en/of een verzwakt immuunsysteem hebben.

Noma komt vooral voor in Afrika ten zuiden van de Sahara, hoewel er ook gevallen zijn gemeld in Latijns-Amerika en Azië. Noma begint als een weke delen laesie (een pijnlijke plek) van het tandvlees, binnen in de mond. De initiële tandvleeslaesie ontwikkelt zich vervolgens tot een acute necrotiserende gingivitis die snel evolueert, de zachte weefsels vernietigt en verder evolueert naar de harde weefsels en de huid van het gezicht.

In 1998 schatte de WHO dat er jaarlijks 140 000 nieuwe gevallen van noma waren. Zonder behandeling is noma in 90% van de gevallen dodelijk. Overlevenden lijden aan ernstige misvormingen van het gezicht, hebben moeite met spreken en eten, worden geconfronteerd met sociale stigmatisering, en hebben complexe chirurgische ingrepen en revalidatie nodig. Wanneer noma in een vroeg stadium wordt ontdekt, kan de progressie snel worden gestopt door basishygiëne, antibiotica en betere voeding.

Klept lip en gehemelte

Klept lip of gehemelte komt wereldwijd bij meer dan 1 op 1000 pasgeborenen voor. Genetische aanleg is een belangrijke oorzaak. Slechte voeding van de moeder, tabaksgebruik, alcohol en zwaarlijvigheid tijdens de zwangerschap spelen echter ook een rol.8 In lage-inkomenslanden is er een hoog sterftecijfer in de pasgeboren periode. Als lip- en gehemeltespleten goed worden behandeld met chirurgie, is volledige revalidatie mogelijk.

Niet-overdraagbare ziekten en gemeenschappelijke risicofactoren

De meeste mondziekten en aandoeningen delen aanpasbare risicofactoren (zoals tabaksgebruik, alcoholgebruik en een ongezond dieet met veel vrije suikers) die ook voorkomen bij de vier belangrijkste niet-overdraagbare ziekten (hart- en vaatziekten, kanker, chronische aandoeningen van de luchtwegen en diabetes).

Bovendien wordt gemeld dat diabetes in een wederkerig verband staat met de ontwikkeling en progressie van parodontitis. Bovendien bestaat er een oorzakelijk verband tussen de hoge consumptie van suiker en diabetes, zwaarlijvigheid en tandcariës.

Ongelijkheden op het gebied van de mondgezondheid

Oraale ziekten treffen de armen en sociaal zwakkeren in de samenleving onevenredig zwaar. Er is een zeer sterk en consistent verband tussen de sociaaleconomische status (inkomen, beroep en opleidingsniveau) en de prevalentie en ernst van mondziekten.9 Dit verband bestaat vanaf de vroege kinderleeftijd tot op hogere leeftijd, en bij alle bevolkingsgroepen in landen met hoge, midden- en lage inkomens.

Preventie

De last van mondziekten en andere niet-overdraagbare ziekten kan worden verminderd door interventies in de volksgezondheid door het aanpakken van gemeenschappelijke risicofactoren.

Deze omvatten:

• bevordering van een evenwichtig dieet met weinig vrije suikers en veel fruit en groenten, en bij voorkeur water als de belangrijkste drank;
• stopzetting van het gebruik van alle vormen van tabak, met inbegrip van het pruimen van arecanoten;
• beperking van het alcoholgebruik; en
• aanmoediging van het gebruik van beschermende uitrusting bij het sporten en reizen op de fiets en motorfiets (om het risico van verwondingen aan het gezicht te verminderen).

Oereikende blootstelling aan fluoride is een essentiële factor bij de preventie van tandcariës.

Een optimaal fluorideniveau kan worden verkregen uit verschillende bronnen, zoals gefluorideerd drinkwater, zout, melk en tandpasta. Tweemaal daags tandenpoetsen met een fluoridehoudende tandpasta (1000 tot 1500 ppm) moet worden aangemoedigd.

Toegang tot mondgezondheidsdiensten

Ongelijke verdeling van mondgezondheidswerkers en een gebrek aan geschikte gezondheidsfaciliteiten in de meeste landen betekent dat de toegang tot primaire mondgezondheidsdiensten vaak laag is. Volgens een onderzoek onder volwassenen die behoefte hebben aan mondzorg, varieert de toegang van 35% in lage-inkomenslanden tot 60% in lagere midden-inkomenslanden, 75% in hogere midden-inkomenslanden en 82% in hoge-inkomenslanden.10 Bovendien is tandheelkundige behandeling zelfs in hoge-inkomenslanden duur, gemiddeld 5% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg en 20% van de uitgaven voor gezondheidszorg buiten de portemonnee.11 Inspanningen ter ondersteuning van UHC kunnen helpen de beleidsdialoog te structureren om zwakke primaire mondzorgdiensten aan te pakken, en de substantiële out-of-pocket uitgaven voor mondzorg in veel landen aan te pakken.

WHO reactie

Acht jaar nadat de United Nations High-Level Meeting on Non-Communicable Diseases erkende dat mondziekten een grote gezondheidslast vormen voor veel landen, werd in 2019 mondgezondheid opgenomen in de Political Declaration on Universal Health Coverage. In dezelfde periode hebben lidstaten, met steun van de WHO, krachtige regionale strategieën en oproepen tot actie ten gunste van mondgezondheid ontwikkeld en bekrachtigd in de regio’s Afrika, het oostelijke Middellandse Zeegebied, Zuidoost-Azië en het westelijke deel van de Stille Oceaan.

In een dergelijke context zet de WHO zich in voor de bevordering van mondgezondheid en voor kwalitatief goede, essentiële behandelingen voor mondgezondheidsaandoeningen voor alle mensen in alle landen, zonder individuele financiële problemen.

Het terugdringen van mondgezondheidsproblemen vereist een hervorming van de stelsels voor mondgezondheid om het accent te verleggen van invasieve tandheelkundige behandelingen naar preventie en lichtere behandelingen.

De WHO heeft belangrijke strategieën vastgesteld om de mondgezondheid te verbeteren, met de nadruk op bevolkingsgroepen met lage inkomens en gemarginaliseerde bevolkingsgroepen waar de toegang tot mondzorg het meest beperkt is. Deze omvatten het versterken van zowel kosteneffectieve populatiebrede preventie als patiëntgerichte eerstelijnsgezondheidszorg.

Dit werk wordt uitgevoerd door middel van een driejarige routekaart (2019-2021) die een mix van normatief werk en praktische steun aan landen omvat. Een topprioriteit is de ontwikkeling van een wereldwijd mondgezondheidsrapport, dat informatie zal verschaffen over de status van de mondgezondheid wereldwijd. Het rapport zal als bewijsmateriaal dienen voor de ontwikkeling van een mondiaal actieplan voor mondgezondheid.

WHO steunt landen op dit gebied ook door:

• interventies te steunen om de geleidelijke afschaffing van amalgaam in de tandheelkunde te versnellen in het kader van het Verdrag van Minamata inzake kwik;
• capaciteit op te bouwen en technische bijstand te verlenen aan landen ter ondersteuning van een levensloopbenadering en op de bevolking gebaseerde strategieën om de suikerconsumptie te verminderen, het tabaksgebruik te beheersen en fluoridehoudende tandpasta en andere fluoridevehikels te bevorderen;
• bijstand te verlenen om de stelsels voor mondhygiëne zodanig te versterken dat zij een integrerend onderdeel vormen van de eerstelijnsgezondheidszorg en geen financiële problemen veroorzaken; en
• versterking van informatiesystemen voor mondhygiëne en geïntegreerde bewaking met andere niet-overdraagbare ziekten om de omvang en de impact van het probleem aan te tonen en de in de landen geboekte vooruitgang te volgen.

1. Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. Politieke verklaring van de bijeenkomst op hoog niveau van de Algemene Vergadering over de voorkoming en beheersing van niet-overdraagbare ziekten. Resolutie A/66/L1. 2011

2. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1789–8583

3. Ferlay J EM, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Published 2018. Accessed 14 September, 2018.

5. Mehanna H, Beech T, Nicholson T, et al. Prevalence of human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck cancer–systematic review and meta-analysis of trends by time and region. Head Neck. 2013;35(5):747-755.

6. Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med. 2005;13(5):143-148.

7. Petti S, Glendor U, Andersson L. World traumatic dental injury prevalence and incidence, a meta-analysis – One billion living people have had traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 2018.

8. Mossey PA, Little J, Munger RG, Dixon MJ, Shaw WC. Cleft lip and palate. Lancet. 2009;374(9703):1773-1785.

11. OECD. Health at a Glance 2017: OECD indicators. Published 2017. Accessed 15 February 2018.