MRI beeldvorming van weke delen tumoren van de voet en enkel

Plantaire fibromatose

De plantaire fascie is een bindweefselstructuur die helpt om het lengtegewelf van de voet in stand te houden. Het strekt zich uit vanaf de mediale knobbel van de calcaneus, bedekt de flexor digitorum brevis en verdeelt zich in takken die in de metatarsofalangeale gewrichten grijpen. Er zijn centrale en laterale banden, met een dunnere mediale band die voortkomt uit het middengedeelte van de centrale band.

Plantaire fibromatose (ziekte van Ledderhose) is een veel voorkomende goedaardige proliferatieve aandoening van de plantaire fascia die bestaat uit fibroblasten en collageenvezels. Het komt voornamelijk voor in het 4de-6de decennium en mannen worden vaker getroffen dan vrouwen. Bilaterale ziekte is aanwezig in 20-50% van de gevallen en meervoudige knobbels zijn aanwezig in 33% van de gevallen. Het komt vaker voor bij mensen met diabetes, epilepsie en een teveel aan alcohol. Er is een associatie met andere fibrotische aandoeningen zoals palmaire fibromatose (ziekte van Dupuytren) die in 40% van de gevallen optreedt en penisfibromatose (ziekte van Peyronnie). Het treft vaker het distale tweederde deel, hoewel proximale knobbels ook voorkomen. Het manifesteert zich als een discreet palpabele massa die gewoonlijk niet pijnlijk is, tenzij ze erg groot is.

Echografie alleen kan voldoende zijn voor de diagnose bij plantaire fibromatose. Het verschijnt als een fusiforme hypoechoïsche of heterogene massa die uit de fascia plantaris komt. Op MRI wordt het ook gezien als een fusiforme massa die uit de fascia plantaris komt, vaker mediaal dan lateraal. De signaalintensiteit is meestal heterogeen, hypointense ten opzichte van de skeletspier op T1-gewogen (T1W) beeldvorming en iso- tot hyperintense ten opzichte van de skeletspier op T2-gewogen (T2W) beeldvorming (Fig. 1) . Vroege laesies zijn meer cellulair en hebben de neiging meer hyperintense te zijn op T2W-beeldvorming, terwijl rijpere laesies de neiging hebben meer fibrotisch te zijn met een laag signaal op T2W. De diepe marge is vaak niet goed afgebakend van de onderliggende spier, maar de oppervlakkige marge is meestal duidelijk gedefinieerd. Het vertoont een variabele versterking op postcontrastbeeldvorming, die meestal niet vereist is voor de diagnose .

Diepe fibromatose

Diepe fibromatose is een zeldzame, lokaal agressieve laesie die bestaat uit fibroblasten ingebed in een collageenmatrix met een piekleeftijd tussen 25 en 40 jaar. Het komt iets vaker voor bij vrouwen. Meerdere laesies kunnen voorkomen in dezelfde extremiteit. Het presenteert zich meestal als een pijnloze massa, maar kan een lokaal massa-effect hebben dat leidt tot impingement of neurale compressie. Zowel plantaire als diepe fibromatose worden gekenmerkt door een infiltratief groeipatroon en hebben een neiging tot lokaal recidief na chirurgische resectie, waarbij de laatste agressiever is. Fibromatose metastaseert niet.

Op MRI heeft het een variabel uitzicht, wat de variabele samenstelling van de laesie weerspiegelt (Fig. 2). De massa heeft de neiging langs fasciale vlakken te groeien en kan verplaatsing of inkapseling van aangrenzende pezen, ligamenten en spieren veroorzaken. Deze neiging om langs de fascie of aponeurose te groeien staat bekend als het “fascial tail sign” en is beschreven in tot wel 80% van de gevallen, hoewel het niet specifiek is voor deze aandoening. Er kan drukerosie zijn op het aangrenzende bot. De laesie is over het algemeen isointense met de spier op T1W en iso- tot hyperintense op T2W met versterking op postcontrast beeldvorming. Bandvormige foci met een laag signaal op alle sequenties zijn beschreven als een karakteristieke bevinding. Deze collageenbanden met laag signaal vertonen weinig of geen versterking op postcontrastbeeldvorming, een bevinding die ook wordt gezien bij oude, rijpe of met bestralingstherapie behandelde laesies.

Oka et al. hebben gesuggereerd dat diffusie-gewogen beeldvorming kan helpen bij het onderscheiden van desmoïde tumoren van kwaadaardige weke delen tumoren, waarbij fibromatose een hogere schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC) vertoont dan kwaadaardige tumoren. Grotere studies zijn nodig om deze techniek te valideren.

Haemangioma

Lesies die gewoonlijk hemangioma’s worden genoemd, behoren tot het spectrum van vasculaire anomalieën. In een poging om de nomenclatuur van deze heterogene groep laesies te standaardiseren, heeft de International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) een herzien classificatiesysteem gepubliceerd dat vasculaire laesies verdeelt in neoplastische tumoren en niet-neoplastische malformaties. Vasculaire malformaties worden verder onderverdeeld in capillaire, lymfatische, veneuze, arterioveneuze en gecombineerde subtypes. Er zijn aparte categorieën voor laesies die verband houden met grote met name genoemde vaten, laesies die verband houden met andere afwijkingen en voorlopig niet-geclassificeerde vasculaire anomalieën

Lesies rond de voet en enkel vallen over het algemeen in de categorie vasculaire malformatie. Ze kunnen oppervlakkig of diep zijn en geassocieerd zijn met vet, fibreus weefsel en/of gladde spieren, waarbij ze vaak hun vorm aanpassen aan aangrenzende structuren. Zij maken 7% uit van de goedaardige weke delen van de voet en de enkel. Ze komen meestal voor vóór de leeftijd van 30 jaar en zijn vaak asymptomatisch, maar kunnen pijn veroorzaken na inspanning als gevolg van een lokaal vasculair steelfenomeen. Een blauwachtige huidverkleuring is een klassieke onderzoeksbevinding. Radiografieën zijn nuttig om flebolieten aan te tonen en kunnen geassocieerde periosteale reactie of corticale verdikking laten zien.

Op MRI kunnen vasculaire malformaties goed of slecht gedefinieerde laesies zijn met weinig massa-effect voor hun grootte (Fig. 3). Zij kunnen een hoog signaal op T1W hebben, wat wijst op vetinhoud of interne bloeding. De meeste laesies hebben een trage doorstroming en vertonen T2-hyperintense en kunnen vocht-vloeistofniveaus vertonen. Bij letsels met een hoge bloedstroom (arterioveneuze malformaties) worden serpineuze stromingsopeningen waargenomen. Flebolieten kunnen worden gezien als foci met een laag signaal op alle sequenties en moeten worden gecorreleerd met radiografie van de gewone film. High flow laesies vertonen over het algemeen een snelle opwaardering, maar kunnen soms een vertraagde opwaardering vertonen. Het ophogingspatroon weerspiegelt de samenstelling van de laesie en de stroomkarakteristieken van het betrokken vaatsubtype. Atrofie in de aangrenzende spier kan het gevolg zijn van vasculaire steal en perilesionele bloedingen kunnen ook aanwezig zijn.

Angiomyoma

Ook bekend als vasculair leiomyoma of angioleiomyoma, is dit een zeldzaam onderhuids leiomyoom, dat het vaakst voorkomt bij vrouwen in het vierde tot zesde decennium. Het heeft een voorkeur voor de onderste extremiteit, meestal rond de voet en de enkel. Het zijn meestal kleine (< 2 cm) langzaam groeiende, pijnlijke, ronde of eivormige tumoren die ontstaan uit kleine bloedvaten in de diepe lederhuid of het onderhuidse vet en bestaan uit kleine vaatkanaaltjes in gladde spieren.

Op MRI hebben ze meestal een vezelig kapsel met een laag signaal. In zeldzame gevallen kunnen ze drukerosie van aangrenzende botten veroorzaken. Ze zijn meestal licht hyperintens op T1-gewogen beeldvorming en heterogeen op T2-gewogen beeldvorming met duidelijke versterking binnen de vasculaire component (Fig. 4) .

Lipoma

Dit zijn goedaardige ingekapselde tumoren die bestaan uit rijpe adipocyten. Lipomen zijn de meest voorkomende tumoren van de weke delen in het lichaam, maar komen zelden voor rond de voet en de enkel. Op MRI volgen lipomen het signaal van onderhuids vet (Fig. 5), zijn hyperintens op zowel T1- als T2-gewogen beeldvorming en vertonen uniform signaalverlies op vetonderdrukkingsequenties. Veel lipomen zullen interne septaties bevatten. De aanwezigheid van verdikte septaties (> 2 mm), knobbels van versterkende weke delen, snel groeiende pijnlijke letsels of letsels die voor < 75% uit vet bestaan, moet aanleiding geven tot bezorgdheid over maligniteit, hoewel liposarcoom van de voet en de enkel zeldzaam is. Signaalverandering kan optreden in lipomen in gewichtdragende locaties secundair aan ontsteking, bloeding en infarct . Wanneer lipomen in spieren voorkomen, kunnen spiervezels die de laesie doorkruisen verdikte septaties nabootsen en dit moet niet worden verward met aanwijzingen voor maligniteit.

Zacht weefsel chondroma

Een goedaardige extraosseuze extrasynoviale kraakbeenvormende tumor die bestaat uit rijp hyalien kraakbeen en zich ontwikkelt in zacht weefsel, dat niet aan bot vastzit. Er is een licht mannelijk overwicht en de meerderheid van de letsels komen voor in de handen en voeten.

MRI toont een goed begrensde gelobuleerde weke delen massa die isointense is met kraakbeen, met een laag tot middelmatig signaal op T1W en hyperintense op T2W (Fig. 6). Er kunnen centrale signaalleemtes zijn die overeenkomen met mineralisatie, wat beter te zien is op de radiografie van de gewone film. Grote laesies kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van extraosseus chondrosarcoom, een weinig voorkomende kwaadaardige tumor, en primaire betrokkenheid van de voet is zeldzaam.

Pigmented villonodular synovitis en reusachtige celtumor van de peesschede

Pigmented villonodular synovitis (PVNS) is een goedaardige proliferatieve intra-articulaire aandoening van het synovium. Reusceltumor (GCT) van de peesschede is de iets vaker voorkomende extra-articulaire manifestatie van de aandoening die slijmbeurzen, pezen en ligamenten kan aantasten. Zij kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar de voorkeur gaat uit naar het 3e-4e decennium. Zowel reusachtige celtumoren als PVNS bestaan uit meerkernige reuscellen met intra- en extra-articulaire afzetting van hemosiderine, macrofagen, fibroblasten en xanthoomcellen. Het hypervasculaire karakter van deze laesies resulteert vaak in bloedingen. PVNS is gewoonlijk mono-articulair, en treft meestal de enkel- en tarsale gewrichten die zich presenteren als pijnlijke gewrichtszwelling . GCT komt vaker voor in de voorvoet en presenteert zich meestal als een pijnloze langzaam groeiende massa.

PVNS bevat over het algemeen geen mineralisatie, maar kan zichtbaar zijn als dichte effusies op gewone röntgenfoto’s. T1W toont meestal gemengde weke delen met een gemiddeld tot laag signaal in het aangetaste gewricht, afhankelijk van de relatieve verhouding van vet, collageen en hemosiderine (Fig. 7). Er is een karakteristieke “blooming” van hemosiderine producten op gradient-echo beeldvorming; dit is echter niet specifiek voor PVNS en de differentiaal voor deze verschijning moet hemofilie, amyloïd en reumatoïde artritis omvatten. De weke delenmassa vertoont heterogene versterking en er kunnen goed gedefinieerde erosies en cysten zijn met dunne sclerotische randen aan beide zijden van een aangetast gewricht. GCT lijkt op PVNS maar is gerelateerd aan een pees en is vaker homogeen hypointense met meer homogene versterking (Fig. 8) . Het belangrijkste differentieel voor GCT is een peesschedefibroom, dat een soortgelijk uiterlijk kan hebben, maar minder vaak voorkomt en geen “blooming” vertoont op gradiënt-echo-sequenties.

Synovial osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . Kwaadaardige transformatie in secundair synoviaal chondrosarcoom is zeldzaam.

In een laat stadium kunnen op gewone röntgenfoto’s of CT talrijke intra-articulaire gemineraliseerde lichaampjes met secundaire osteoartritis te zien zijn. In een vroeger stadium van de ziekte vormen niet-gemineraliseerde intra-articulaire lichaampjes een moeilijkere diagnose. In de initiële proliferatieve fase is een gelobuleerde intra-articulaire laesie typisch, met een matig tot licht hyperintens signaal op T1W en een hoog signaal op T2W (Fig. 9). Later kunnen gemineraliseerde knobbeltjes worden gezien als signaalleemtes op alle sequenties, of als verbeende lichaampjes met een laag signaal in de cortex en een centraal vetmergsignaal. Correlatie met radiografische verschijnselen kan nuttig zijn om mineralisatiehaarden verder af te bakenen en te classificeren. Postcontrastbeeldvorming toont een versterking van het hyperplastische synovium, meer uitgesproken in het vroegere stadium.

Perifere zenuwschede tumoren

Neurofibromen en schwannomen zijn relatief ongewoon rond de voet en enkel en vertegenwoordigen respectievelijk 5,4% en 3,9% van alle goedaardige weke delen laesies in deze regio. Ze komen meestal voor in het 3e en 4e decennium en presenteren zich vaak als langzaam groeiende pijnloze knobbels, hoewel neurologische symptomen aanwezig kunnen zijn. De meerderheid zijn geïsoleerde laesies, maar meerdere of plexiforme laesies kunnen worden gezien in neurofibromatose type I.

Deze laesies zijn over het algemeen eivormig, isointense met skeletspieren op T1W en hyperintense op T2W met heterogene versterking (Fig. 10) . Verscheidene klassieke MRI kenmerken zouden suggestief zijn voor zenuwschede tumoren. Het “gespleten vet” teken beschrijft een dunne rand van vet die de laesie omgeeft, het best te zien op T1W. De zenuw van oorsprong kan gezien worden bij het in- en uittreden van de laesie, bekend als het “ball on a string” teken. Het “target teken” beschrijft een perifeer hoog signaal met een centraal laag signaal op een T2W doorsnede van de laesie, en komt vaker voor bij neurofibromen. Dit is echter niet-specifiek en kan ook worden gezien bij zowel schwannomen als kwaadaardige zenuwschede tumoren. Schwannomen zijn over het algemeen excentrisch gelokaliseerd en kunnen bij chirurgie van de zenuw worden gescheiden, terwijl neurofibromen de neiging hebben de zenuw te infiltreren, zodat bij resectie de zenuw moet worden opgeofferd.