Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Issue: December 2007

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

ADDED TO EMAIL ALERTS

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Met recente meldingen van overlijden of significante morbiditeit als gevolg van MRSA onder de adolescentenpopulatie in de gemeenschap, krijgt MRSA veel aandacht in het lekennieuws en de medische literatuur. MRSA is lang erkend als een belangrijke ziekteverwekker in de institutionele setting, terwijl de rol van MRSA in de gemeenschap als een belangrijke ziekteverwekker toeneemt. Decolonisatie kan bij sommige patiënten een effectieve strategie zijn om het risico op infectie of transmissie te verminderen.

Edward A. Bell

Ongeveer 25% tot 30% van de pediatrische en volwassen bevolking is gekoloniseerd met S. aureus. Meerdere lichaamsplaatsen kunnen gekoloniseerd zijn, waarbij de voorste neus het meest gekoloniseerd is. Andere gekoloniseerde plaatsen zijn de huid, het perineum, de axilla, het rectum en de vagina. De keel kan gekoloniseerd zijn bij zuigelingen en jonge kinderen. Sommige kinderen en volwassenen kunnen jarenlang gekoloniseerd blijven. Degenen die neuskolonisatie hebben, hebben het organisme vaak op hun handen, en kunnen dus een bron van overdracht op anderen zijn. Werknemers in de gezondheidszorg die gekoloniseerd zijn met MRSA zijn een bekende bron van overdracht naar pediatrische en volwassen patiënten. Kolonisatie van de neus of de huid is een risicofactor voor infectie na een operatie of voor patiënten die hemodialyse krijgen. Patiënten die MRSA hebben, hebben het vaak slechter dan patiënten die besmet zijn met meticilline-gevoelige Staphylococcus aureus.

Onderzoekers van een onlangs gepubliceerde studie beschrijven de betekenis van MRSA-ziekte in de Verenigde Staten. Klevens en collega’s evalueerden de incidentie en de verspreiding van invasieve MRSA-ziekte in negen gemeenschappen in de VS in 2005. Waargenomen gevallen van invasieve MRSA (gedefinieerd als isolatie van MRSA van een normaal steriele lichaamsplaats) waren 8.987, wat overeenkomt met een incidentie van 31,8 per 100.000. Personen van 65 jaar en ouder hadden de hoogste incidentie (127,7 per 100.000). De incidentiecijfers voor de pediatrische populatie omvatten (per 100.000): leeftijd jonger dan 1 jaar, 23,1; leeftijd 1 jaar, 3,8; leeftijd 2 tot 4 jaar, 2,4; en leeftijd 5 tot 17 jaar, 1,4. De totale incidentie van invasieve MRSA-ziekten (31,8 per 100.000) is groter dan de gecombineerde incidentie van ziekten veroorzaakt door pneumokokken, groep A-streptokokken, meningokokken en Haemophilus influenzae in 2005. De meeste gevallen waren te wijten aan gezondheidszorg-geassocieerde MRSA (85%), 58,4% kwam uit de gemeenschap en 26% kwam uit het ziekenhuis. CA-MRSA maakte 13,7% van het totaal uit. De meest voorkomende risicofactoren voor het ontstaan van een infectie in de gemeenschap of in het ziekenhuis waren een ziekenhuisopname of een operatie in het verleden, verblijf in de langdurige zorg en MRSA-infectie of -kolonisatie. Hoewel de meeste gevallen van invasieve MRSA zich voordeden bij patiënten met bekende risicofactoren, kwam de ziekte dus ook voor bij patiënten zonder vastgestelde risicofactoren.

Maatregelen om de overdracht van MRSA en het risico op infectie te verminderen zijn vaak moeilijk te implementeren.

Strategieën om MRSA-overdracht en infectie te verminderen

Deze strategieën omvatten het frequent wassen van de handen, het goed schoonmaken van wonden en het niet delen van persoonlijke voorwerpen (zoals handdoeken of scheermesjes). Er zijn strategieën gepubliceerd die in de gezondheidszorg kunnen worden toegepast. Strategieën om het risico op infectie en ziekte in de gemeenschap te verminderen zijn minder duidelijk en niet goed gedefinieerd.

De ontkolonisatie van MRSA is één strategie die is geëvalueerd. Gepubliceerde studies van MRSA-ontkolonisatiemethoden hebben de rol geëvalueerd in het verminderen van MRSA-kolonisatie, het voorkomen van infectie en het controleren van uitbraken. De meeste studies hebben de volwassen populatie geëvalueerd, en relatief weinig studies hebben kinderen geïncludeerd.

Er zijn verschillende onderzoeken gepubliceerd naar methoden om infectie en transmissie van MRSA-uitbraken in kinderdagverblijven of neonatale intensive care-afdelingen te beheersen.

Er zijn verschillende middelen onderzocht om MRSA bij individuen te ontkoloniseren. De neusholte is de meest onderzochte plaats voor ontkolonisatie. In sommige studies is ook geprobeerd andere plaatsen van het lichaam te ontkoloniseren. Meestal worden plaatselijk aangebrachte middelen onderzocht, hoewel in sommige onderzoeken ook systemische antibiotica als middel tot ontkolonisatie van MRSA zijn onderzocht. Lichaamsspoelingen of baden met plaatselijke antiseptica, zoals chloorhexidine of bleekmiddel, zijn aanbevolen als behandeling voor de ontkolonisatie van extranasale MRSA. Deze methoden zijn niet goed geëvalueerd (d.w.z. er zijn weinig gecontroleerde trials gepubliceerd), en het voordeel van hun gebruik is niet duidelijk. Hoewel systemische antibiotica voordelen kunnen bieden boven topische antibioticatoepassing op de neus, moet dit worden afgewogen tegen het risico op systemische bijwerkingen en resistentie.

Mupirocine (Bactroban Neuszalf, GlaxoSmithKline) is het vaakst geëvalueerde topische middel. Het is gelabeld voor gebruik bij patiënten van 12 jaar en ouder en bij werknemers in de gezondheidszorg om het infectierisico en de overdracht tijdens institutionele uitbraken te verminderen. Mupirocine is het topische antibioticum van keuze voor dekolonisatie, aangezien het zeer effectief is voor dit gebruik; dekolonisatie van MRSA van de voorste nares kan worden verwacht in 90% tot 100% van de personen.

Mupirocine is effectiever gebleken dan plaatselijk aangebrachte bacitracine en even effectief als sommige systemische behandelingen.

Differentiatie van de term “dekolonisatie” van “uitroeiing” is belangrijk, omdat dekolonisatie van MRSA waarschijnlijk van korte duur is (met een eenmalig gebruik van mupirocine). Slechts weinig studies hebben de mogelijkheid van mupirocine om MRSA op lange termijn (een jaar of langer) te ontkoloniseren geëvalueerd. Bij de evaluatie van de dekolonisatie van gezondheidswerkers hebben studies aangetoond dat minder dan 50% na een jaar vrij van MRSA-neusgedragen was.

Resistentie tegen mupirocine, hoewel niet gebruikelijk, is gemeld in studies wanneer het werd gebruikt voor dekolonisatie of preventie van infectie. Er is een gen geïdentificeerd dat codeert voor mupirocineresistentie op hoog niveau. Hoewel mupirocine zeer effectief kan zijn bij het op korte termijn elimineren van nasale MRSA-kolonisatie, wordt het routinematig gebruik ervan niet aanbevolen.

De CDC beveelt geen routinematig gebruik van mupirocine voor ontkolonisatie aan. Het gebruik van mupirocine moet worden beperkt tot uitbraken of andere situaties met een hoge prevalentie. Een wijdverbreid gebruik van mupirocine wordt gecompenseerd door de noodzaak van controlekweken om kandidaten voor dekolonisatie te identificeren, de waarschijnlijkheid van rekolonisatie en het potentieel voor resistentie. Werknemers in de gezondheidszorg van wie is vastgesteld dat zij een bron van MRSA-overdracht zijn, moeten met mupirocine worden behandeld. Medewerkers in de gezondheidszorg die gekoloniseerd zijn met MRSA, maar die epidemiologisch niet in verband zijn gebracht met overdracht, hoeven niet behandeld te worden.

Hoewel nasale mupirocine effectief kan leiden tot voorbijgaande dekolonisatie van MRSA, is een vermindering van het risico op infectie en ziekte van het grootste belang. Onderzoekers van verschillende studies (alle in de volwassen bevolking) hebben het effect van dekolonisatie op infectie geëvalueerd. Laupland en Conly hebben onlangs de literatuur over het vermogen van mupirocine om infectie te voorkomen door ontkolonisatie van nasaal aangebrachte MRSA beoordeeld. Zestien gecontroleerde trials werden geëvalueerd. Het totale aantal infecties in deze studies werd niet verminderd door mupirocine. Er werden echter wel aanwijzingen gevonden voor een vermindering van infecties bij bepaalde groepen mensen.

Bij chirurgische patiënten die met MRSA waren gekoloniseerd, verminderde mupirocine de nosocomiale infecties door S. aureus aanzienlijk. Maandelijkse toepassing (kuren van vijf dagen) van mupirocine bij patiënten die continu ambulante peritoneale dialyse kregen, resulteerde in minder katheterplaatsinfectie door S. aureus, hoewel de infectiepercentages in het algemeen niet werden verlaagd (wat impliceert dat andere organismen als infectieverwekkers kunnen optreden).

Een kleine studie van volwassenen met nasale MRSA-kolonisatie kreeg maandelijks mupirocine (kuren van vijf dagen) in een poging om terugkerende huidinfecties te verminderen. Mupirocine was effectief voor dit gebruik, vergeleken met placebo. De onderzoekers van dit literatuuronderzoek concludeerden dat routinematig gebruik van mupirocine om infectie te voorkomen niet wordt ondersteund door de huidige literatuur. Personen die meer baat hebben bij mupirocine zijn onder meer personen met een hoge graad van nasale MRSA-kolonisatie die acuut ziek zijn (bijvoorbeeld chirurgiepatiënten of hoofdletsel).

Conclusies

Als MRSA in toenemende mate wordt erkend als een oorzaak van aanzienlijke morbiditeit in de gezondheidszorg en in de gemeenschap, is het belangrijk om de rol van ontkolonisatiestrategieën te overwegen. Mupirocine, het meest bestudeerde middel, kan effectief zijn in het verminderen van MRSA-dragerschap in de neus en het verminderen van transmissie tijdens epidemische situaties. Wanneer het gebruikt wordt voor de dekolonisatie van MRSA, is de duur van de dekolonisatie niet goed geëvalueerd, en er zijn aanwijzingen dat de recolonisatiepercentages hoog zijn.

De rol van mupirocine bij het daadwerkelijk verminderen van infectie door MRSA is niet duidelijk aangetoond door gecontroleerde studies. Er zijn aanwijzingen dat specifieke subgroepen van patiënten baat kunnen hebben bij het gebruik van mupirocine. De rol van mupirocine in de endemische pediatrische populatie om infectie te voorkomen is minder duidelijk. Hoewel het gebruik van mupirocine bij sommige patiënten en gezondheidswerkers een gunstige rol kan spelen bij het onder controle houden van MRSA-infectie, is het gebruik van aanvullende infectiecontrolepraktijken zeer belangrijk en mag dit niet worden onderschat.

Voor meer informatie:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, is hoogleraar apothekerspraktijk aan het Drake University College of Pharmacy en klinisch specialist in het Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasieve methicillineresistente Staphylococcus aureus-infecties in de Verenigde Staten. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Antimicrobiële resistentie: It’s not just for hospitals. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Treatment of Staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: an evidence-based review. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Staphylococcus aureus dekolonisatie. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.