Nefrolithiasis

november 8, 2021admin

I. Wat elke arts moet weten

Stenen bestaande uit calciumfosfaat of calciumoxalaat maken 85-90% uit van de nierstenen in de Verenigde Staten. Neerslag van calcium in de urine veroorzaakt deze stenen, en stenen zijn in verband gebracht met hypercalciurie, zoutrijke diëten, obesitas, hypertensie, diabetes, genetische factoren, en omgevingsfactoren. Urinezuur-, cystine- en struvietstenen komen vaker voor bij mensen met onderliggende ziekten of risicofactoren.

Meer dan 50% van de patiënten met nierstenen heeft een eerstegraads familielid met nierstenen. Tweelingstudies tonen aan dat genetica iemands risico aanzienlijk verandert.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt nefrolithiasis heeft?

Voor een definitieve diagnose van nefrolithiasis is het noodzakelijk dat een niersteen wordt gezien op beeldvorming of bij het urineren in de urine wordt aangetroffen. Als een steen nooit voor analyse wordt geïsoleerd, geen risicofactoren op alternatieve etiologie wijzen, en als de radiologie consistent is (in termen van radiodichtheid van de calculus), zijn de meeste eerste idiopathische nierstenen calciumstenen.

A. Anamnese Deel I: Patroonherkenning

Patiënten met pijn die lijkt op nierkoliek moeten een volledige anamnese laten afnemen, met aandacht voor risicofactoren en aanwijzingen voor eventuele onderliggende pathologieën of aanleg voor nierziekte (hieronder opgesomd). Vaststellen of de patiënt eerder episodes van nierkoliek heeft gehad, zal helpen bepalen of dit recidiverende of eerste keer nefrolithiasis is. Het is belangrijk om te informeren naar de voorgeschiedenis van mysterieuze pijn in de flank of nierkoliekachtige symptomen die mogelijk niet als zodanig zijn herkend.

Voorkomende risicofactoren voor nefrolithiasis die moeten worden onderzocht zijn onder meer:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Stenen in de ureteropelvische junctie kunnen diepe pijn in de flank veroorzaken zonder uitstraling naar het bekken; de pijn kan secundair zijn aan een distensie van het nierkapsel. Calculi in het nierbekken kunnen gepaard gaan met vaag ongemak van de costovertebrale hoek, of kunnen asymptomatisch zijn. Stenen die in de urineleider vastzitten, leiden vaak tot ureterale spasmen, die klassiek een diepe koliekachtige pijn in de flank veroorzaken die uitstraalt naar de ipsilaterale flank of buik, vaak gepaard gaand met misselijkheid en/of braken. De pijn kan ook constant aanwezig zijn. De meeste patiënten hebben microscopische of macroscopische hematurie als gevolg van irritatie van de ureterus of het nierbekken. De pijn in de nierkoliek begint vaak ’s nachts of in de vroege ochtenduren, wekt de patiënt soms uit zijn slaap en neemt in intensiteit toe gedurende 30 minuten tot 6 uur. De piekfase duurt meestal maar een paar uur, waarin de patiënt zich op de eerste hulp kan melden, hoewel deze fase tot 12 uur kan duren. De pijn neemt vaak plotseling af als de steen in de blaas verdwijnt en de urineleiders niet langer irriteert. Het kan echter dagen duren voordat de steen is gepasseerd; uit onderzoek is gebleken dat het 8 dagen duurt voordat de steen is gepasseerd bij stenen van 2 mm en 22 dagen bij stenen van 4 tot 6 mm.

Typen stenen

Idiopathische calciumstenen verschijnen meestal voor het eerst wanneer een patiënt tussen de 20 en 50 jaar oud is. Urinezuurstenen beginnen meestal na de leeftijd van 50 jaar, hoewel ze op elk moment kunnen beginnen als ze in verband worden gebracht met maligniteit, ziekten van de celvernieuwing, of bij kinderen met genetische afwijkingen die het purinemetabolisme beïnvloeden. Cystinestenen hebben een gemiddelde beginleeftijd van 12 jaar, omdat erfelijke stofwisselingsziekten de meerderheid van deze stenen veroorzaken.

B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie

Renal stones are increasingly common among the US population. In de afgelopen 30 jaar is de prevalentie gestegen van 3,8% van de bevolking in 1980 tot een huidige prevalentie van 8,8%, of één op de elf inwoners van de VS (op basis van gegevens van 2007-2010). Het levenslange risico op het ontwikkelen van een niersteen werd gemeten op 10,6% voor mannen en 7,1% voor vrouwen in de VS. Niet-Hispanic blanken, mannen, en mensen met diabetes en obesitas rapporteren hogere percentages van nierstenen dan vrouwen, zwarten, Hispanics of gezondere tegenhangers.

Wereldwijd lijkt de prevalentie toe te nemen sinds 1970, wat secundair kan zijn aan dieetverschuivingen naar hogere natriuminname, verhoogde inname van dierlijke eiwitten, en verhoogde inname van hoge fructose maïssiroop die obesitas bevorderen, een bekende risicofactor voor nefrolithiasis. De hoogste prevalentiecijfers wereldwijd zijn geregistreerd bij uraniumwerkers in Oost-Tennessee (18,5%) en volwassenen in Noord-Thailand (16,9%).

C. Geschiedenis Deel 3: concurrerende diagnoses die nefrolithiasis kunnen imiteren

Renale koliek kan alternatieve aandoeningen imiteren. De locatie van de pijn kan helpen bij het stellen van een differentiële diagnose.

Calculi die zich bij of in het nierbekken bevinden, veroorzaken meestal pijn in de lenden of de flank, die kan lijken op de pijn van cholecystitis, cholangitis of galwegkoliek aan de rechterkant, of peptische ulcusziekte of acute pancreatitis aan de linkerkant. Pijn in de flank met hematurie en gevoeligheid van de costovertebrale hoek is ook zorgwekkend voor pyelonefritis, en niet zelden zullen deze problemen samen voorkomen.

Stonen in de mid-ureter veroorzaken pijn die anterieur en caudaal uitstraalt en kan worden verward met diverticulitis of radiculaire zenuwpijn door wervelcompressie aan beide zijden, of appendicitis als het rechts is. Bij oudere patiënten met onduidelijke mid-abdominale pijn moet een abdominaal aorta-aneurysma worden overwogen. Stenen in de distale urineleider kunnen pijn veroorzaken die uitstraalt naar de lies, de testikels of de grote schaamlippen als de steen de ilioinguinale of genitofemorale zenuwen irriteert.

Als de steen eenmaal in de blaas zit, verdwijnt de pijn meestal snel, na 30 minuten tot enkele uren, hoewel de patiënt soms, als er een grote steen in de blaas zit, een positie-retentie bij het urineren beschrijft omdat de steen een urethrale blokkade veroorzaakt.Als nierkoliek nog steeds sterk wordt vermoed, moeten verdere anamnese, beeldvorming en laboratoriumonderzoek worden verricht om mogelijke calciumfosfaat-, calciumoxalaat-, cysteïne-, urinezuur-, of struvietstenen te evalueren.

D. Bevindingen lichamelijk onderzoek

In het algemeen zijn anamnese, laboratoriumonderzoek en beeldvorming nuttiger dan lichamelijk onderzoek bij het stellen van de diagnose nefrolithiasis. Er zijn echter een paar belangrijke punten die moeten worden opgemerkt.

Vitale tekenen tijdens een episode van nierkoliek kunnen wijzen op hypertensie en tachycardie, maar patiënten mogen niet koortsig zijn. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Tijdens nierkoliek moeten de eerste laboratoriumonderzoeken een volledig bloedbeeld (ter beoordeling van infecties), serumchemie (ter beoordeling van uitdroging, afwijkingen door braken of verminderde nierfunctie) en urineonderzoek omvatten. Urineonderzoek van de eerste AM-urine kan de pH bepalen (>7,0 wijst op een ureumsplitsend organisme, geassocieerd met struviet calculi) en hematurie, pyurie of tekenen van infectie.

In aanvulling op het chemische basisonderzoek moeten bij nieuwe steenvormers het serumcalcium en het serumfosfor worden bepaald om te screenen op renale tubulaire acidose (laag serumbicarbonaat met verhoogde urine-pH), hyperparathyreoïdie en hyperfosfaturie.

Het allerbelangrijkste is dat u een gaasnet vindt en de patiënt vraagt in een gaasnet te urineren om eventuele stenen op te vangen die tijdens het urineren vrijkomen. Een steenanalyse van een steen die tijdens het urineren wordt uitgescheiden (bijvoorbeeld gevangen in een gaasje) zou definitieve gegevens opleveren die kunnen helpen bij het bepalen van de behandeling. Soms kunnen ook kristallen uit het urinesediment deze diagnostische informatie verschaffen.

Als de patiënt recidiverende nierstenen heeft, of als een niet-calciumhoudende steen wordt geïdentificeerd, of als de patiënt zeer geïnteresseerd is in verdere metabole tests, moeten deze worden uitgevoerd. Dit omvat een beoordeling op oververzadiging van de urine met een 24-uurs verzameling van urine om urinevolume, pH, calcium, oxalaat, urinezuur, citraat, natrium, kalium en creatinine te meten (de normale waarden staan hieronder). Deze tests kunnen een aanwijzing geven over de waarschijnlijkheid van herhaling. Het onderzoek naar systemische ziekten moet echter worden gebaseerd op de voorgeschiedenis, de lichamelijke bevindingen of abnormaal initieel laboratoriumonderzoek (zie hieronder).

Bloedonderzoek dat nuttig kan zijn bij de beoordeling van nefrolithiasis (normale waarden):

Calcium (8,3-10,3 mg/dl)

Bloedonderzoek dat nuttig kan zijn bij de beoordeling van nefrolithiasis (normale waarden)3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Een niet-contrasterende computertomografie (CT) van de buik heeft >95% gevoeligheid en specificiteit voor het detecteren van niet alleen nierstenen, maar ook hun grootte, aantal en locatie als de patiënt aanhoudende symptomen heeft. De CT kan urinezuurstenen onderscheiden van calciumstenen op basis van de radiodichtheid, kan alle soorten nierstenen zichtbaar maken en kan hydronefrose vaststellen. Om de stralingsdosis te verlagen bij personen die herhaaldelijk stenen vormen en die mogelijk meerdere CT-scans ondergaan, bieden sommige instellingen een CT met een laag stralingsprotocol (low-dose stone-protocol CT) voor het opsporen van stenen.

Radiografie van nieren/ureters/blaas (KUB) is een uitstekende test voor calciumoxalaat- en calciumfosfaatstenen, maar urinezuur- en cysteïnestenen zijn radiolucent en zijn niet zichtbaar. Struvietstenen kunnen wisselend radiolucent of radiopaak zijn. De algemene gevoeligheid en specificiteit van röntgenfoto’s voor de diagnose van nierstenen is respectievelijk 45-59% (gevoeligheid) en 71-77% (specificiteit). Dit kan een waardevolle test zijn voor het volgen van bekende radiopake stenen, vooral omdat het de straling minimaliseert in vergelijking met CT en goedkoop is, maar het is niet mogelijk om nefrolithiasis uit te sluiten als er geen steen wordt gezien.

Echografie van de nieren heeft een totale sensitiviteit van 70% en een specificiteit van 94% voor het opsporen van nierstenen. Het is minder nuttig bij de beoordeling van de bovenste urineleider, de meest waarschijnlijke plaats van symptomatische stenen. De test werkt zonder straling en kan daarom nuttig zijn als eerstelijns screeningtest, voor het volgen van radio-opake stenen wanneer de locatie bekend is of voor het beoordelen van zwangere patiënten. De test heeft een goede gevoeligheid voor de evaluatie van hydronefrose.

F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose

Als een patiënt een enkele, geïsoleerde idiopathische calciumsteen heeft zonder verdere stenen op een gewone röntgenfoto/CT, geen voorgeschiedenis van eerdere stenen, en geen belangrijke risicofactoren (patiënt heeft één nier, patiënt heeft duidelijke elektrolytafwijkingen), is geen verdere evaluatie nodig buiten het hierboven gesuggereerde basisonderzoek van bloed en urine.

III. Standaardbeheer

Het beheer omvat eerst evaluatie voor noodcomplicaties van nefrolithiasis, dan pijnbestrijding en het overwegen van aanvullende medicatie die kan worden gebruikt voor actieve expulsietherapie. Urologie moet worden geraadpleegd in gecompliceerde gevallen, zoals een grotere steen (groter dan of gelijk aan 6 mm) die waarschijnlijk niet spontaan zal verdwijnen, een infectie van de urinewegen met obstructie en wanneer de patiënt een snelle follow-up nodig heeft. In gecompliceerde gevallen kan opname worden overwogen (zie Onmiddellijke behandeling). Ten slotte moet vóór het ontslag aandacht worden besteed aan de preventie van nefrolithiasis.

A. Onmiddellijke behandeling

Evalueer op spoedeisende complicaties van nefrolithiasis. Urologie moet bij de zorg worden betrokken als een van deze complicaties aanwezig is:

Infectie van de urinewegen – vaak geassocieerd met nefrolithiasis. Overweeg antibiotica als de patiënt tekenen of symptomen van een urineweginfectie vertoont, zoals abnormaal urineonderzoek, koorts, leukocytose. Verzamel een urinekweek alvorens antibiotica te gebruiken, in de wetenschap dat een urinekweek niet altijd positief zal zijn als de infectie zich proximaal aan een obstructieve steen bevindt.
Belemmering van de uitstroom van de nieren door calculi of pyonefrose – hoewel er discussie bestaat over de vraag of intraveneuze vloeistoffen schadelijk kunnen zijn voor een obstructieve nier doordat zij de druk van de voorbelasting verhogen, zijn intraveneuze vloeistoffen en het voorkomen van dehydratie van cruciaal belang voor de perfusie van een obstructieve nier als de volumestatus laag is (wat vaak het geval is als de patiënt misselijk is geweest of heeft gebraakt).
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Matige of ernstige pijn

Parenterale of orale opiaten, NSAIDS, en anti-emetica kunnen in deze gevallen alleen of in combinatie worden gebruikt. Denk er bij het doseren van parenterale verdovende middelen aan dat nierkoliek een van de meest pijnlijke menselijke aandoeningen is, en ook dat overdosering ademhalingsdepressie, sedatie, constipatie en misselijkheid/overgeven veroorzaakt.

Nonsteroïde anti-inflammatoire middelen

Ketorolac is het enige intraveneuze NSAID dat voor gebruik is goedgekeurd; intranasale of orale vormen van ketorolac zijn beschikbaar, hoewel minder goed onderzocht voor nierkoliek. Ketorolac geeft effectieve pijnstilling met minder sedatie dan opiaten, hoewel het verhoogde risico’s kan hebben bij patiënten met peptische ulcusziekte, nierinsufficiëntie of gastro-intestinale bloedingen.

Ketorolac: 30-60 mg IM of 30 mg IV initiële dosis, gevolgd door 30 mg IV of IM om de 6-8 uur. Verlaag tot 15 mg voor patiënten van >65 jaar.

Morfine

Morfine is een gebruikelijke keuze (meperidine veroorzaakt meer misselijkheid/braken en is gecontra-indiceerd in aanwezigheid van verminderde nierfunctie).

Morfine: Standaarddosering – 10 mg/70 kg om de 4 uur SQ of IM, of doses van 4-10 mg IV in kleine stappen om ademhalingsdepressie te voorkomen.

Metoclopramide

Metroclopramide is de enige anti-emetica die is onderzocht voor nierkoliek en is daarom een veelgebruikte keuze. Gemakshalve werkt dit medicijn zowel als pijnstiller en als anti-emeticum bij deze patiënten. Het is echter geen anxiolyticum of kalmeringsmiddel. Andere, minder goed onderzochte opties zijn promethazine, prochlorperazine of hydroxyzine.

Metoclopramide: 10 mg IV of IM om de 4-6 uur. Effect begint binnen 3 minuten IV, 15 minuten IM.

Aanvullende pijnbestrijdingstherapie

Antidiuretische therapie – Desmopressine heeft een dramatische werkzaamheid aangetoond bij nierkoliek. Studies toonden een dramatisch effect op de pijn door ontvangers. In één onderzoek bij 126 patiënten met acute nierkoliek had 50% 30 minuten na ontvangst van DDAVP volledige verlichting van de pijn en had geen pijnstillende medicijnen nodig. Het medicijn begint snel te werken en in deze studie werden geen bijwerkingen gezien. Men denkt dat het werkt door de intraureterale druk te verlagen, maar het kan ook de bekken- en ureterale musculatuur ontspannen. Kan worden toegediend als neusspray of injectie (gebruikelijke dosis is 40 mcg nasaal of 1 ml IV).

Medische expulsietherapie en alternatieven

De grootte van de niersteen geeft een indicatie of deze succesvol door de urineleider zal passeren zonder verdere interventie. Uit onderzoek blijkt dat stenen van 4 mm of kleiner voor 95% spontaan door de urineleider kunnen, vooral in de distale urineleider, terwijl stenen groter dan 8 mm slechts voor 20% spontaan door de urineleider kunnen. Ondanks deze statistieken helpen de vorm van de steen en de anatomie van de nier ook bij het voorspellen van het succes van het spontaan passeren van een steen door de urineleider.

Voor stenen van 3-10 mm raden urologen vaak actieve medische expulsietherapie (MET) aan, of aanvullende medicijnen die de kans op het passeren van de steen met wel 65% kunnen vergroten. Medicijnen op deze lijst zijn onder andere calciumkanaalblokkers, waarvan is aangetoond dat ze de gladde spieren van de urineleider ontspannen, en alfa-1 adrenerge antagonisten, waarvan is aangetoond dat ze de musculatuur van de urineleider en de lagere urinewegen ontspannen. Een MET mag niet langer dan 10-14 dagen worden toegepast, en voor alle patiënten moet een snelle urologische follow-up worden gepland voor het geval deze therapie niet succesvol is.

Een typische poliklinische behandeling voor een patiënt met een steen van gemiddelde grootte zou kunnen bestaan uit:

1-2 narcotica/acetaminophen tabs q 4-6 uur prn pijn

600-800 mg ibuprofen q8 uur

30 mg nifedipine ER dagelijks OF 0.4 mg tamsulosine per dag OF 4 mg terazosine per dag

Zwangerschap en nierstenen

Acetaminophen en observatie is de behandeling van eerste keuze voor milde tot matige pijn bij zwangere vrouwen. Opioïden kunnen ook worden gebruikt. Ze zijn klasse C in de zwangerschap, en omdat ze de bloed-hersenbarrière passeren en de ademhaling kunnen onderdrukken, moeten ze worden vermeden als de bevalling nabij is.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek

Het pijnniveau van de patiënt moet overeenkomen met de passage van de niersteen. De pijn verdwijnt gewoonlijk binnen korte tijd (30 min tot 2 uur) na het passeren van de steen.

C. Laboratoriumonderzoeken om de respons op en de aanpassingen in de behandeling te controleren.

Labonderzoeken zijn niet geïndiceerd om te bevestigen dat een patiënt is hersteld van nefrolithiasis. Beeldvorming kan echter nuttig zijn (zie het gedeelte over beeldvorming hierboven). De meeste patiënten hebben niet meer nodig dan een basis laboratoriumonderzoek zoals hierboven vermeld. Bepaalde afwijkingen in het laboratorium kunnen echter specifieke behandelingen suggereren – zie hieronder.

D. Behandeling op lange termijn.

Als dit de eerste idiopathische niersteen van een patiënt is, moet deze een conservatieve behandeling krijgen.

Alle patiënten met een niersteen moeten hun vochtinname verhogen tot 2,5 liter per dag – met de nadruk op water, omdat vloeistoffen met veel suiker of natrium calciumstenen vaker kunnen doen neerslaan. Onderzoek heeft aangetoond dat een verhoogde vochtinname leidt tot een duidelijk lager recidiefpercentage bij idiopathische patiënten die voor het eerst een calciumsteen hebben gevormd.
Dieet: Het is aangetoond dat natrium, suiker en dierlijke eiwitten de vorming van calciumstenen verergeren. Op maat gesneden voedingsrichtlijnen kunnen verdere steenvorming voorkomen:

Calciumstenen: natriuminname beperken, voldoende calcium via de voeding innemen (1000-1200 mg per dag, en calciumpillen afraden omdat deze de neerslag van calcium kunnen verhogen).

Calciumstenen met een laag citraatgehalte in de urine: inname van meer fruit en groenten en beperking van dierlijke eiwitten zonder zuivelproducten.

Calciumstenen met hoog urinezuur OF urinezuurstenen: beperk de inname van niet-zuivelhoudend dierlijk eiwit.

Calciumoxalaatstenen met hoog urineoxalaat: beperk oxalaatrijk voedsel (spinazie, chocolade, amandelen, boekweit), maar handhaaf de normale calciumconsumptie.

Als een patiënt de voedings- en hydratatieadviezen niet opvolgt, is de kans groot dat hij of zij in de toekomst herhaalaanvallen krijgt. De kans op herhaling indien onbehandeld: 45% van de patiënten zal binnen 5 jaar een nieuwe aanval krijgen, 50% binnen 10 jaar en 75% binnen 20 jaar.

Patiënten bij wie recidief optreedt, of die niet in staat zijn de voedings- en vochtadviezen op te volgen, kunnen baat hebben bij farmacologische therapie.

Recidiverende calciumstenen met of zonder primaire hypercalciurie: Thiazidediuretica zijn een steunpilaar van de therapie; in verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat zij de recidief van calciumstenen verminderen. Kunnen de renale calciumreabsorptie stimuleren en worden in verband gebracht met een verhoogde botmineraaldichtheid. Opties zijn onder andere een van deze middelen: Hydrochloorthiazide 12,5-25 mg/dag (dosering bid meest effectief); indapamide 1,25-2,5 mg/dag; chloorthalidon 12,5-50 mg/dag; geven met kaliumsuppletie of spironolacton of amiloride om de kaliumretentie te verhogen.
Recidiverende calciumstenen bij hypocitraturie: Omdat citraat de kristallisatie van calciumoxalaat en calciumfosfaat remt, kan een laag citraatgehalte in de urine een risicofactor voor calciumstenen zijn. Vervanging van kaliumcitraat is één methode om calciumstenen te voorkomen, en kan zelfs werken als het citraat in de urine normaal is. Helaas kan het verhogen van de urine pH met citraatsuppletie paradoxaal genoeg calciumfosfaat in de urine supersatureren, dus patiënten moeten de nadruk leggen op voldoende vochtinname als ze deze therapie gebruiken. Geef kaliumcitraat 20-30 mEq, 2 tot 3 keer per dag.
Calciumoxalaatstenen: Magnesiumvervanging werkt door complexen te vormen met oxalaat, waardoor de vorming van calcium-oxalaatkristallen wordt verminderd. Er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gedaan naar magnesium in deze situatie; kan nuttig zijn in situaties met een lage uitscheiding van magnesium in de urine. Er zijn ook gegevens over het gebruik van pyridoxine, of vitamine B6, waarvan in niet-gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat het de vorming van oxalaat en stenen in de urine vermindert. Ten slotte moeten patiënten met hyperuricosurie en normaal urinair calcium een dagelijkse behandeling met allopurinol overwegen.
Zuurstenen: De belangrijkste strategie is alkalinisering van de urine (doel urine pH 6,5-7,46), wat kan worden bereikt met kaliumcitraat 20-30 mEq, 3 keer per dag ingenomen (aanvangsdosis – titreren tot doel) of natriumbicarbonaat 1300 mg per dag. Bij patiënten die kaliumcitraat gebruiken de kaliumspiegel nauwlettend in de gaten houden. Bij patiënten bij wie de urine niet gemakkelijk alkaliseert, kan als tweedelijnsbehandeling allopurinol 300 mg/dag worden gegeven om de endogene urinezuurproductie te verlagen; de dosis moet naar beneden worden bijgesteld bij een lage eGFR
Cystinestenen: De behandelingen omvatten verdunning, alkalinisering van de urine met kaliumcitraat, thiolmedicijnen en chelatietherapie. In eerste instantie moeten patiënten agressief worden gehydrateerd, waarbij ze ’s nachts ten minste eenmaal wakker moeten worden om water te drinken en 10-20 mEq urinecitraat moeten innemen om de pH-waarde van de urine hoger dan of gelijk aan 7 te houden. Als de stenen vervolgens terugkomen, moeten aanvullende therapieën zoals alfa-mercaptopropionylglycine worden overwogen.
Struvietstenen: Vaak chirurgisch behandeld vanwege de grootte. Langdurige lage-dosis antibioticaregimes kunnen postoperatieve fragmenten helpen verwijderen. Acetohydroxaminezuur (AHA) kan worden aangeboden om de groei en vorming van stenen te verminderen als de chirurgische opties zijn uitgeput.

Clinici moeten binnen 6 maanden na het starten van een dieet- of medische behandeling een 24-uurs urinemonster afnemen om de respons op de therapie te evalueren.

Na deze periode moet ten minste jaarlijks een 24-uurs urinemonster worden afgenomen om het risico te controleren.

E. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van de behandeling.

Vijftien tot twintig procent van de patiënten zal verdere behandeling door de urologie nodig hebben voor niet-opgeloste nierstenen. Soms kiest de urologie in eerste instantie voor definitieve behandeling op basis van obstructie, steengrootte of infectie. Het type behandeling wordt onder meer op basis van de steengrootte bepaald:

Ureterstenen niet groter dan 1 cm in de proximale ureter – eerstelijnsbehandeling is extracorporale schokgolf lithotripsie, met percutane nefrolithotomie of ureteroscopie als alternatief.
Ureterstenen groter dan 2 cm, of een obstructieve steen – percutane nefrolithotomie, open of laparoscopische steenverwijdering.

IV. Beheer bij co-morbiditeiten.

Bij complicaties kunnen en moeten ziekenhuisartsen urologen, diëtisten, apothekers (om de eGFR-spiegel bij allopurinol, HCTZ te bewaken) en/of verpleegkundigen (advisering over leefstijl, dieet) betrekken om de zorg voor de patiënt te verbeteren. Meer informatie is te vinden in de sectie met richtlijnen voor de klinische praktijk op de website van de American Urological Association: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.