Nu beademingsmachines opraken, zeggen artsen dat de machines te veel worden gebruikt voor Covid-19

Zelfs nu ziekenhuizen en gouverneurs alarm slaan over een tekort aan beademingsmachines, zetten sommige intensive care-artsen vraagtekens bij het wijdverbreide gebruik van de beademingsmachines voor Covid-19-patiënten, zeggende dat grote aantallen patiënten in plaats daarvan zouden kunnen worden behandeld met minder intensieve ademhalingsondersteuning.

Als de beeldenstormers gelijk hebben, zou het beademen van coronaviruspatiënten voor velen van weinig nut kunnen zijn en voor sommigen zelfs schadelijk.

Wat deze heroverweging stimuleert is een verbijsterende observatie over Covid-19: Bij veel patiënten is het zuurstofgehalte in het bloed zo laag dat ze dood zouden moeten zijn. Maar ze snakken niet naar lucht, hun hart gaat niet tekeer, en hun hersenen vertonen geen tekenen van zuurstofgebrek

reclame

Dat doet kritische zorgverleners vermoeden dat de bloedzuurstofniveaus, die decennia lang de beslissingen over ademhalingsondersteuning voor patiënten met longontsteking en acute ademnood hebben gestuurd, hen zouden kunnen misleiden over hoe te zorgen voor degenen met Covid-19. Meer en meer patiënten maken zich zorgen over het gebruik van intubatie en mechanische beademing. Zij stellen dat meer patiënten eenvoudiger, niet-invasieve ademhalingsondersteuning zouden kunnen krijgen, zoals de ademhalingsmaskers die worden gebruikt bij slaapapneu, ten minste om mee te beginnen en misschien voor de duur van de ziekte.

“Ik denk dat we inderdaad in staat kunnen zijn om een subset van deze patiënten te ondersteunen” met minder invasieve ademhalingsondersteuning, zei Sohan Japa, een interne arts in Boston’s Brigham and Women’s Hospital. “Ik denk dat we genuanceerder moeten zijn over wie we intuberen.”

reclame

Dat zou helpen om een tekort aan ventilatoren te verlichten dat zo kritiek is dat staten zich haasten om ze aan te schaffen en sommige ziekenhuizen de ongekende (en grotendeels ongeteste) stap nemen om een enkele ventilator voor meer dan één patiënt te gebruiken. En het zou betekenen dat minder Covid-19-patiënten, vooral ouderen, het risico lopen te lijden onder de cognitieve en fysieke effecten op de lange termijn van sedatie en intubatie terwijl ze aan een ventilator liggen.

Dit alles betekent niet dat ventilatoren niet nodig zijn in de Covid-19-crisis, of dat ziekenhuizen ten onrechte bang zijn dat ze zonder komen te zitten. Maar als artsen meer leren over de behandeling van Covid-19, en oude dogma’s over bloedzuurstof en de noodzaak van beademing in twijfel trekken, kunnen ze misschien eenvoudiger en breder beschikbare apparaten vervangen.

Een zuurstofverzadiging van minder dan 93% (normaal is 95% tot 100%) is lang beschouwd als een teken van potentiële hypoxie en dreigende orgaanschade. Vóór Covid-19 ondersteunden artsen, wanneer het zuurstofgehalte onder deze drempelwaarde daalde, de ademhaling van hun patiënten met niet-invasieve apparaten zoals continue positieve luchtwegdrukventilatoren (CPAP, het slaapapneu-apparaat) en bilevel positieve luchtwegdrukventilatoren (BiPAP). Beide werken via een slangetje in een gezichtsmasker.

Bij ernstige longontsteking of acute ademnood die niets met Covid-19 te maken heeft, of als de niet-invasieve apparaten het zuurstofniveau niet genoeg opvoeren, schakelen intensive care-artsen mechanische beademingsapparaten in die met een vooraf ingestelde snelheid en kracht zuurstof in de longen duwen: Een arts leidt een 10-inch plastic buis door de keel van de patiënt tot in de longen, bevestigt het aan de ventilator en dient zware en langdurige sedatie toe, zodat de patiënt niet kan vechten tegen het gevoel niet in staat te zijn zelf te ademen.

Maar omdat bij sommige patiënten met Covid-19 het zuurstofgehalte in het bloed daalt tot nauwelijks waarneembare niveaus, tot in de 70 of zelfs lager, intuberen artsen hen eerder. “Gegevens uit China suggereerden dat vroege intubatie zou voorkomen dat het hart, de lever en de nieren van Covid-19 patiënten zouden falen ten gevolge van hypoxie,” zei een ervaren spoedarts. “Dit was het hele idee achter beslissingen over ademhalingsondersteuning: Sla ze bewusteloos en leg ze aan de beademing.”

Om zeker te zijn, veel artsen beginnen eenvoudig. “De meeste ziekenhuizen, waaronder het onze, gebruiken eerst eenvoudigere, niet-invasieve strategieën”, waaronder de apneu-apparaten en zelfs neuscanules, zegt Greg Martin, een kritisch zorgarts aan de Emory University School of Medicine en verkozen voorzitter van de Society of Critical Care Medicine. (Neuscanules zijn buisjes waarvan de twee uiteinden, die door elastiek onder de neusgaten worden gehouden, lucht naar de neus blazen). “Het vereist geen sedatie en de patiënt kan deelnemen aan zijn zorg. Maar als de zuurstofsaturatie te laag wordt, kun je meer zuurstof toedienen met een mechanische beademingsmachine.”

De vraag is of IC-artsen patiënten te snel naar mechanische beademingsapparatuur overplaatsen. “Bijna de hele beslisboom wordt gestuurd door zuurstofsaturatieniveaus,” zei de arts in de spoedeisende hulp, die niet bij naam genoemd wilde worden om geen kritiek op collega’s te leveren.

Dat is niet onredelijk. Bij patiënten die aan de beademing liggen vanwege een niet-Covid-19 longontsteking of acute ademnood, kan een bloedzuurstofgehalte in de 80 betekenen dat de dood nadert, zonder ruimte om de niet-invasieve ademhalingsondersteuning meer tijd te geven om te werken. Artsen gebruiken hun ervaring met beademingsapparatuur in die situaties om hun zorg voor Covid-19 patiënten te sturen. Het probleem, kritisch zorgarts Cameron Kyle-Sidell vertelde Medscape deze week, is dat omdat Amerikaanse artsen Covid-19 vóór februari nog nooit hadden gezien, ze klinische beslissingen baseren op omstandigheden die misschien geen goede gidsen zijn.

“Het is moeilijk om van spoor te veranderen als de trein een miljoen mijl per uur gaat,” zei Kyle-Sidell, die werkt in een ziekenhuis in New York City. “Dit kan een geheel nieuwe ziekte zijn,” waardoor beademingsprotocollen die voor andere aandoeningen zijn ontwikkeld, minder ideaal zijn.

Naarmate artsen meer over de ziekte te weten komen, leiden zowel ervaringen in de eerste lijn als een paar kleine studies ertoe dat hij en anderen zich afvragen hoe, en hoe vaak, mechanische beademingsmachines worden gebruikt voor Covid-19.

Het eerste bewijsmateriaal heeft betrekking op hoe vaak de machines niet helpen. “In tegenstelling tot de indruk dat als extreem zieke patiënten met Covid-19 worden behandeld met beademingsapparatuur, ze zullen leven en als ze dat niet doen, ze zullen sterven, is de realiteit veel anders,” zei geriatrische en palliatieve zorg arts Muriel Gillick van Harvard Medical School.

Onderzoekers in Wuhan, bijvoorbeeld, meldden dat, van 37 ernstig zieke Covid-19 patiënten die op mechanische beademingsapparatuur werden gezet, 30 binnen een maand stierven. In een Amerikaans onderzoek onder patiënten in Seattle overleefde slechts één van de zeven patiënten ouder dan 70 die aan de beademing werden gelegd; van de patiënten jonger dan 70 was dat slechts 36%. En in een studie die maandag in JAMA is gepubliceerd, meldden artsen in Italië dat bijna 90% van 1300 ernstig zieke patiënten met Covid-19 werden geïntubeerd en aan een ventilator werden gelegd; slechts 11% kreeg niet-invasieve beademing. Een kwart stierf in de ICU; 58% was nog steeds in de ICU, en 16% was ontslagen.

Oldere patiënten die wel overleven riskeren permanente cognitieve en respiratoire schade door vele dagen, zo niet weken, zware sedatie en door de intubatie, zei Gillick.

Om zeker te zijn, de noodzaak van beademing bij Covid-19 patiënten suggereert dat velen in de studies zo ernstig ziek waren dat hun overlevingskansen slecht waren, ongeacht de zorg die ze kregen.

Maar een van de ernstigste gevolgen van Covid-19 suggereert een andere reden waarom de beademing niet gunstiger is. Bij het acute ademnoodsyndroom, dat het gevolg is van de vernietiging van de longen door immuuncellen en dat veel Covid-19-patiënten doodt, raken de luchtzakken van de longen gevuld met een kleverige gele vloeistof. “Dat beperkt de zuurstofoverdracht van de longen naar het bloed, zelfs als een machine er zuurstof in pompt,” zei Gillick.

Als patiënten achteruit gaan, roepen protocollen die zijn ontwikkeld voor andere ademhalingsaandoeningen op tot het verhogen van de kracht waarmee een ventilator zuurstof levert, de hoeveelheid zuurstof, of de snelheid van toediening, legde ze uit. Maar als zuurstof niet vanuit de longen in het bloed terecht kan komen, kunnen deze maatregelen, met name het opvoeren van de kracht, schadelijk zijn. Een hoog zuurstofgehalte tast de luchtzakjes van de longen aan, terwijl een hoge druk om meer zuurstof toe te dienen de longen beschadigt.

In een brief van vorige week in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine zeiden onderzoekers in Duitsland en Italië dat hun Covid-19 patiënten anders waren dan alle andere met acute ademnood. Hun longen zijn relatief elastisch (“compliant”), een teken van gezondheid “in schril contrast met de verwachtingen voor ernstige ARDS.” Hun lage bloedzuurstofgehalte kan het gevolg zijn van dingen die beademingsmachines niet verhelpen. Zulke patiënten hebben “de laagst mogelijke en zachte beademing” nodig, zeiden ze, en pleitten tegen het verhogen van de druk, zelfs als het zuurstofgehalte in het bloed laag blijft. “We moeten geduldig zijn.”

“We moeten ons afvragen of we beademingsapparatuur gebruiken op een manier die zinvol is voor andere ziekten, maar niet voor deze?” zei Gillick. “In plaats van ons af te vragen hoe we een schaars middel kunnen rantsoeneren, moeten we ons afvragen hoe we deze ziekte het beste kunnen behandelen.”

Onderzoekers en artsen in de frontlinie proberen het. In een kleine studie, vorige week gepubliceerd in Annals of Intensive Care, ontdekten artsen die Covid-19 patiënten behandelden in twee ziekenhuizen in China dat de meerderheid van de patiënten niet meer nodig had dan een neuscanule. Van de 41% die intensievere ademhalingsondersteuning nodig had, werd niemand meteen aan een ventilator gelegd. In plaats daarvan kregen zij niet-invasieve apparaten zoals BiPAP; hun bloedzuurstofgehalte “verbeterde aanzienlijk” na een uur of twee. (Uiteindelijk moesten twee van de zeven worden geïntubeerd.) De onderzoekers concludeerden dat de comfortabelere neuscanule net zo goed is als BiPAP en dat een middenweg net zo veilig is voor Covid-19 patiënten als sneller gebruik van een ventilator.

“Anekdotische ervaring uit Italië dat ze in staat waren een aantal mensen te ondersteunen met behulp van deze methoden,” zei Japa.

Om “genuanceerder te zijn over wie we intuberen,” zoals ze suggereert, begint met het in twijfel trekken van de betekenis van zuurstofsaturatieniveaus. Die niveaus “zien er vaak niet uit”, zegt Scott Weingart, een critical care arts in New York en gastheer van de “EMCrit” podcast. Maar velen kunnen in volledige zinnen spreken, melden geen kortademigheid, en hebben geen tekenen van hart- of andere orgaanafwijkingen die hypoxie kan veroorzaken.

“De patiënten voor me zijn anders dan ik ooit heb gezien,” vertelde Kyle-Sidell aan Medscape over degenen die hij verzorgde in een zwaar getroffen ziekenhuis in Brooklyn. “Ze zagen er veel meer uit alsof ze hoogteziekte hadden dan longontsteking.”

Omdat er in de VS bijna geen gegevens zijn over de behandeling van Covid-19-patiënten, zijn gezondheidswerkers blind als het aankomt op de zorg voor zulke verwarrende patiënten. Maar anekdotisch, zei Weingart, “hebben we een aantal mensen gehad die verbeterden en van CPAP of high flow afkwamen die in het verleden 100 van de 100 keer een buisje zouden hebben gekregen.” Wat hij “de voorspelbare reactie” noemt om mensen aan de beademing te leggen als hun bloedzuurstofgehalte laag blijft met niet-invasieve apparaten “is echt slecht. … Ik denk dat deze patiënten het veel en veel slechter doen aan de beademing.”

Dat zou kunnen komen omdat degenen die geïntubeerd worden het ziekst zijn, zei hij, “maar dat is niet mijn ervaring: Het maakt de dingen erger als een direct resultaat van de intubatie.” Hoge krachtniveaus en zuurstofniveaus, beide op zoek naar het herstellen van de zuurstofverzadiging tot normale waarden, kunnen de longen beschadigen. “Ik zou alles doen wat in mijn macht ligt om te voorkomen dat patiënten worden geïntubeerd,” zei Weingart.

Een van de redenen waarom Covid-19-patiënten bijna-hypoxische zuurstofniveaus in het bloed kunnen hebben zonder het gebruikelijke hijgen en andere tekenen van stoornissen, is dat hun bloedniveaus van kooldioxide, dat in de longen in de lucht diffundeert en vervolgens wordt uitgeademd, laag blijven. Dat wijst erop dat de longen nog steeds kooldioxide verwijderen, ook al hebben ze moeite om zuurstof op te nemen. Ook dat doet meer denken aan hoogteziekte dan aan longontsteking.

De niet-invasieve apparaten “kunnen de ademhaling en de oxygenatie enigszins ondersteunen, zonder dat een beademingsapparaat nodig is,” zei IC-arts en longarts Lakshman Swamy van het Boston Medical Center.

Eén probleem is echter dat CPAP en andere positieve-drukapparaten een risico vormen voor gezondheidswerkers, zei hij. De apparaten duwen virusdeeltjes de lucht in, waar iedereen die de kamer van de patiënt binnenkomt, ze kan inademen. De intubatie die nodig is voor mechanische beademingsapparatuur kan ook virusdeeltjes in de lucht verspreiden, maar de machine is daarna een gesloten systeem.

“Als we een onbeperkte voorraad beschermingsmiddelen hadden en als we beter begrepen wat dit virus eigenlijk doet in termen van aerosolisatie, en als we meer kamers met negatieve druk hadden, dan zouden we meer” van de niet-invasieve ademhalingsondersteunende apparaten kunnen gebruiken, zei Swamy.