Oculair letsel veroorzaakt door het gespoten gif van de Aziatische reuzenhorzel (Vespa mandarinia)

Abstract

Dit rapport presenteert de details van een geval van gezichtsbedreigend letsel in het rechteroog van een 77-jarige man dat werd veroorzaakt door het gif van de Aziatische reuzenhorzel (Vespa mandarinia). De patiënt werd niet gestoken, maar het gif werd in zijn oog gespoten. Hoewel het gewonde oog werd gewassen als eerste hulp behandeling, werden persisterende corneale defecten, corneale endotheliale decompensatie, iris atrofie, pupil dilatatie, en rijpe cataract waargenomen en werd een handbeweging gezichtsscherpte geregistreerd 8 weken na het letsel. Aangezien een lichte a-golf werd gedetecteerd in zijn electroretinogram (ERG) resultaat nadat het hoornvlies epitheliale defect was genezen, voerden wij cataract chirurgie en Descemet stripping automatische endotheel keratoplastiek (DSAEK) uit. Na de DSAEK, werd het hoornvlies van het rechteroog helderder; de gezichtsscherpte van zijn rechteroog verbeterde echter niet. Fundus onderzoek toonde netvliesslagader occlusie maar geen optische schijf atrofie. ERG toonde aan dat de a-golf amplitude van het beschadigde oog, opgenomen na de operatie, bijna de helft was van die van het andere oog. De irisatrofie en de rijpe cataract tonen aan dat het gespoten Vespa-gif van de Aziatische reuzenhorzel kan doordringen in het intraoculaire gebied, zelfs zonder te prikken. Of het gif rechtstreeks de netvliesfunctie beïnvloedt is onduidelijk, maar de verminderde a-golf van het beschadigde oog toont aan dat het gif op een of andere manier schade toebracht aan de netvliesfunctie. Irrigatie van de voorste oogkamer en het wassen van het oog zijn nodig als eerste hulp behandeling in soortgelijke gevallen.

© 2020 De auteur(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Oculair letsel veroorzaakt door de steek van een insect van de Vespa-soort is een zeldzame gebeurtenis die kan leiden tot complicaties die het gezichtsvermogen bedreigen, waaronder keratitis, bulleuze keratopathie, uveïtis, irisatrofie, cataract, glaucoom, en neuritis optica . Deze complicaties worden voornamelijk veroorzaakt door het gif, dat een mengsel is van biologische amines (histamine, serotonine, dopamine, noradrenaline), peptiden met een laag moleculair gewicht, belangrijke eiwitsubeenheden en enzymen (hyaluronidase, fosfolipase A, B), en de ernst van het oogletsel hangt af van de diepte van de steken. Onlangs behandelden wij echter een geval van ernstig oogletsel door het gif van de Aziatische reuzenhorzel (Vespa mandarinia); de patiënt werd niet gestoken, maar het gif werd in zijn oog gespoten. In dit rapport worden de details van dit geval beschreven.

Casusverslag

Een 77-jarige man, een bijenvoeder, raakte begin oktober gewond aan zijn rechteroog door het gespoten gif van de Aziatische reuzenhorzel (V. mandarinia; Fig. 1). Zijn rechteroog werd dezelfde dag gewassen met fysiologische zoutoplossing als eerste hulpbehandeling en behandeld met steroïde en antibiotische oogdruppels door de dichtstbijzijnde oogarts; het hoornvliesdefect bleef echter bestaan, de lenticulaire troebelheid nam toe, en pupilverwijding trad op naarmate de atrofie van de iris voortschreed. Hij werd eind november van hetzelfde jaar doorverwezen naar de Cornea Service van het Fujita Health University Bantane Hospital voor verdere behandeling.

Bij het eerste onderzoek was zijn best gecorrigeerde gezichtsscherpte (decimaal) handbeweging (niet corrigeerbaar) voor het rechteroog en 0,7 (met 1,2 × +1,5 D) voor het linkeroog. De intraoculaire druk van het rechteroog kon niet worden gemeten, terwijl die van het linkeroog 12 mm Hg bedroeg. Epitheliaal oedeem met een epitheliaal defect van 8 × 4 mm werd waargenomen op de rechter cornea. De verdikte cornea en de aanwezigheid van plooien van Descemet’s membraan met pigmentaire keratische neerslag suggereerden corneale endotheliale decompensatie (Fig. 2a). De iris van het rechteroog was gedepigmenteerd en onregelmatig verwijd. De fundus van het rechteroog kon niet worden onderzocht wegens het wazige hoornvlies en de aanwezigheid van rijpe cataract.

Detecteerbare elektroretinogram (ERG) golfvormen opgenomen 3 maanden na het eerste bezoek, toen het hoornvliesepitheliale defect genezen was, suggereerden dat de residuele netvliesfunctie enig potentieel had voor visuele verbetering na cataractchirurgie. Echter, de amplitude was verminderd (60,50 μV voor het rechteroog en 364,00 μV voor het linkeroog) en de impliciete tijd was vertraagd (19,50 ms voor het rechteroog en 12,25 ms voor het linkeroog) in de a-golf (Fig. 3a). Aangezien het hoornvliesoedeem met epitheliale bulla na phacoemulsificatie en aspiratie en intraoculaire lensimplantatie bleef bestaan, werd ongeveer 1 jaar na de verwonding aan het rechteroog een corneale endotheeltransplantatie (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) uitgevoerd.

Na DSAEK werd de cornea van het rechteroog helderder, hoewel het stromale oedeem bleef bestaan (Fig. 2b). Zijn zicht werd subjectief beter, maar de gezichtsscherpte van zijn rechteroog verbeterde niet. De ERG resultaten, opgenomen na phacoemulsificatie en aspiratie en intraoculaire lensimplantatie plus DSAEK (Fig. 3b) toonden een toegenomen amplitude en snellere impliciete tijd van de a-golf vergeleken met die opgenomen voor de operatie; echter, de a-golf amplitude na de operatie was bijna de helft van die van het andere oog. Fundus onderzoek toonde netvliesslagader occlusie (Fig. 3c, asterisk), maar optische schijf atrofie werd niet waargenomen.

Het zichtbare hoornvliesoedeem in het rechteroog begon 7 maanden na DSAEK, en het hoornvlies werd wazig met tekenen van neovascularisatie 1 jaar na DSAEK. Aangezien er geen significante verbetering van de gezichtsscherpte werd geregistreerd na DSAEK, waarschijnlijk als gevolg van de schade in de netvliesfunctie, besloten wij geen tweede DSAEK uit te voeren.

Discussie

De Vespa-soorten zijn wijd verspreid in de tropische en gematigde zones van het oostelijk Aziatisch gebied. V. mandarinia is het grootste insect van de Vespa-soorten, met een lichaamslengte van 30 en 40 mm, en heeft het giftigste gif van de vliesvleugelige insecten . Zij bouwen nesten in houten grotten of ondergronds in de voorsteden, en om hun nesten tegen indringers te verdedigen, vallen zij niet alleen aan door te steken maar ook door gif uit hun angel te spuiten . De larve van het Vespa-insect is een eetbare en waardevolle bron van eiwitten in het bergachtige gebied van Centraal-Japan, en in sommige streken van Japan worden de imago’s geweekt in sterke drank voor medische likeur (Hachi-zake) (Fig. 1). De ergste natuurlijke vijanden van Vespa-soorten zijn dan ook de mens en de beer, die ook de larven eten. Deze vijanden richten hun aanval vooral op glanzend zwarte doelwitten, waaronder de kop van een mens, de neus van een beer, en de hoornvliezen van deze zoogdieren. De giftigheid van het gif is het sterkst in het herfstseizoen (september en oktober in Japan) wanneer de insecten beginnen te nestelen en te paren, en het aantal steekwonden is het hoogst in dit seizoen. Met de uitbreiding van menselijke woonwijken zullen de kansen om dichter bij het nestgebied van de Vespa-soort te komen en de incidentie van deze oogletsels toenemen.

Oculair trauma veroorzaakt door de Vespa-soort treedt niet alleen op wanneer het insect het slachtoffer steekt, maar ook als het gif wordt gespoten. De ernst van een oogletsel veroorzaakt door het gif van een insect van de Vespa-soort varieert naargelang de diepte van de invasie van het gif; daarom is de visuele prognose relatief beter als het gif in het oog wordt gespoten zonder te steken. In dit geval werden echter persisterende corneale epitheliale defecten, corneale endotheliale decompensatie, irisatrofie en pupilverwijding, rijpe cataract, en schade aan het netvlies en de oogzenuw waargenomen in het gewonde oog, ook al werd het gif in het oog gespoten zonder te prikken. We konden uit de literatuur geen informatie halen over de pH van het gif van Vespa, maar aangezien het kleine peptiden bevat, vertegenwoordigd door wespenkinine en sommige niet-enzymatische eiwitten met neurotoxische effecten een relatief laag moleculair gewicht hebben, kunnen sommige toxische stoffen gemakkelijk doordringen van het hoornvlies naar het intraoculaire gebied. Aangezien de toxiciteit van het insectengif het sterkst is in het herfstseizoen, had in dit geval eerst de voorste oogkamer moeten worden gespoeld, en niet alleen het oog moeten worden gewassen.

Na de cataractoperatie en DSAEK verbeterde de gezichtsscherpte van het gewonde oog niet, hoewel de doorzichtigheid na deze ingrepen gegarandeerd zou moeten zijn. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het neurotoxische effect van het gif , dat van het hoornvlies kan zijn doorgedrongen tot het oculaire sensorische systeem, of zoals blijkt uit figuur 3c, een ander toxisch mechanisme werkte om de netvliesvaten te verstoppen. Er wordt aangenomen dat chirurgische verwijdering van rijpe cataract en corneale troebelheid kan leiden tot verbetering van de ERG golfvorm . De afsluiting van de vertakte netvliesslagaders en/of het toxische effect veroorzaakten echter netvliesbeschadiging, resulterend in een lagere a-golf amplitude vergeleken met het andere oog.

In conclusie, het huidige geval was er een van een oogletsel veroorzaakt door het gespoten gif van V. mandarinia. Ondanks het wassen van de ogen, toegediend als eerste hulp behandeling, traden persisterende corneale epitheliale defecten, corneale endotheliale decompensatie, irisatrofie en pupilverwijding, rijpe cataract, en schade aan het netvlies en de oogzenuw op en leidden tot visueel verlies. Het Vespa-gif kan doordringen in het intraoculaire gebied, zelfs zonder te prikken; in soortgelijke gevallen moet irrigatie van de voorste oogkamer worden overwogen als eerstehulpbehandeling naast het wassen van het oog.

Acknowledgement

Wij danken Dr. Masako Matsuura, MD, PhD voor het bieden van de kans om de DSAEK uit te voeren in de Matsuura Eye Clinic (Ichinomiya, Aichi, Japan). We willen ook Editage (www.editage.com) bedanken voor de Engelstalige bewerking.

Statement of Ethics

Deze studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Committee van Fujita Health University en voldoet aan de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor de operatie en voor het rapporteren van het klinische verloop van zijn geval.

Conflict of Interest Statement

De auteurs hebben geen belangenconflict te verklaren.

Funding Sources

Dit werk werd ondersteund door een subsidie van het Fujita Gakuen Research Fund en een Alcon Japan Research grant.

Author Contributions

K. Hirano volgde de patiënt op, voerde DSAEK uit, en schreef voornamelijk het manuscript. A. Tanikawa analyseerde de opgenomen ERG en droeg bij aan de verklaringen over retinale bevindingen en functie; hij gaf ook kritisch advies tijdens de voorbereiding van het manuscript.

Author Contacts

Article / Publication Details