Oncology Letters

Introduction

De toename van hepatobiliaire en pancreaskankerchirurgie, de anatomische variaties van de celiacale as (in de literatuur ook wel celiacale stam of celiac artery (CAT) genoemd)en de leverslagaderen is van het grootste belang in de leverpato-pancreatico-bilaire (HPB) chirurgie. In de literatuur worden vaatafwijkingen in het peripancreatische gebied onderverdeeld in afwijkingen van het superieure mesenteriale gebied, de celiacale trunk en de leverslagader. De informatie over de abdomen arteriële anatomie is afkomstig uit de radiologie en anatomie literatuur. De coeliakiastreng ontspringt anterior uit de abdominale aorta ter hoogte van de twaalfde borstwervel, juist op het moment dat de aorta de buikholte binnenkomt. Vervolgens verloopt zij anterior of iets anterolateraal in de kleinere zak en verdeelt zich aan de bovengrens van de pancreas in drie takken: Linker maagslagader (LGA), miltachtige slagader (SA) en gemeenschappelijke leverslagader (CHA) (1). Bij 89,1% van de patiënten werd een normale CHA-anatomie gevonden (1). De lengte van de coeliacale as vanaf de oorsprong tot de plaats waar de hoofdtakken overgaan is 1,5-2 cm. De diameters van SA, CHA en LGA zijn respectievelijk 5, 6 en 4 mm (2).

De patronen van de arteriële anatomie van de lever zijn niet constant. De normale anatomie van de leverslagader is een CHA die ontspringt aan de coeliacale as en doorloopt tot het punt waar de gastroduodenale slagader (GDA) ontspringt, waarna hij overgaat in de juiste leverslagader (PHA). CHA passeert gewoonlijk een korte afstand voorwaarts in het retroperitoneum en komt dan tevoorschijn aan de bovengrens van de pancreas en de linkerzijde van de gemeenschappelijke hepatischeductie. Nadat de CHA uit de CAT is gekomen, draait hij naar boven en loopt lateraal naast de gemeenschappelijke galbuis. De GDA is de eerste tak van de CHA die de proximale twaalfvingerige darm en de alvleesklier bevoorraadt. De rechter maagslagader ontspringt kort daarna en loopt verder in het kleine omentum langs de onderste kromming van de maag. Op dit punt wordt de CHA aangeduid als PHA, die naar de hilum loopt en zich spoedig splitst in LHA en RHA. In 80% van de gevallen loopt de RHA naar de voorzijde van de gemeenschappelijke leverbuis alvorens de leverparenchym binnen te gaan; in 20% van de gevallen kan de RHA naar de voorzijde van de gemeenschappelijke leverbuis liggen (3). Deze normale anatomie van de CHA is verantwoordelijk voor 25 tot 75% van de gevallen (1,4,5). Anomalieën tijdens de embryogenese kunnen echter resulteren in een verscheidenheid van anatomische varianten en de meest voorkomende varianten zijn: Van aorta: 0,5-2%; van SMA: 1,5-3,5% (1,4,5). Op grond van de literatuur kunnen twee hoofdroutes van CHA worden onderscheiden. Deze twee variaties kunnen een significante invloed hebben op de chirurgische snede: i) Het extra-parynchemale pad (buiten de pancreaskop) – CHA komt uit SMA en gaat naar de lever aan de achterzijde van de pancreaskop; in dit geval is de dissectie van deze slagader uit de pancreas zonder letsel aan de pancreaskop niet moeilijk; ii) de intra-parenchymale route (in de kop van de pancreas) -CHA komt uit de superieure mesenterialearterie en gaat via het hoofdparenchym naar het leverhilum; in dit geval kan het moeilijk zijn om het intra-parenchymale deel van de CHA te redden (wanneer het redden van CHA onmogelijk is, is het noodzakelijk om deze te reconstrueren door het uitvoeren van end-to-end anastomose met de gastro-duodenale slagader).

Wij rapporteren twee gevallen van geassocieerde CAT en CHAanomalie met hun klinisch belang. Dit artikel is een prospectieve analyse en literatuuroverzicht gebaseerd op twee onafhankelijke zeldzame gevallen in verband met pancreatico-bilaire chirurgie. Het voorgestelde onderwerp ligt in het interessegebied van de afdeling Chirurgische Oncologie van de Medische Universiteit van Lublin, die zich voornamelijk concentreert op chirurgie van kankers van het maagdarmkanaal; bovendien is de afdeling een academisch centrum en is gericht op opleiding in chirurgische oncologie. Wij beschrijven leverarteriële anatomische varianten: Waarbij een hepatischarterieel systeem (HAS) direct voortkomend uit SMA en reizendposterior naar de pancreaskop en vena porta. We bespreken het belang van deze arteriële varianten en de implicaties van chirurgisch management.

Case reports

Case 1

(CHA ontstaan uit SMA, hepatomesenteric trunk). Een 44-jarige man presenteerde zich met een tumor van de pancreaskop. Endoscopische retrograad cholangiopancreatografie (ERCP) toonde een gemeenschappelijke bileduct structuur en atypische cellen, en een stent werd geplaatst. CT-scan toonde een CHA aan die direct uit de SMA kwam (Fig. 1). Intraoperatief werd een palpabele massa van 3×4 cm in de kop van de pancreas gevonden en vermoedelijke afwijkingen van de leverslagader werden bevestigd na een uitgebreide manoeuvre van Kocher en zorgvuldige dissectie van de peripancreatische en retroperitoneale ruimte met een zogenaamde ‘artery first’-benadering. Radicale pylorussparende pancreatoduodenectomie met curatieve intentie werd uitgevoerd. Er werden geen postoperatieve complicaties waargenomen en de patiënt werd op de 10e postoperatieve dag uit het ziekenhuis ontslagen.Pathologische evaluatie toonde een T4N0M0 pancreas tubulairadenocarcinoom dat werd weggesneden met positieve retroperitoneale marge (R1).Regionale lymfadenectomie maakte pathologisch onderzoek van 27 lymfeklieren zonder metastasen mogelijk. Op de 19e postoperatieve dag werd de patiënt opnieuw opgenomen in het ziekenhuis wegens pancreas fistulatype B. De complicatie werd effectief conservatief behandeld gedurende 16 dagen. Vijfendertig dagen na de operatie werd de patiënt ingepland voor systemische adjuvante chemotherapie.

Zaak 2

(CHA afkomstig van SMA, hepatomesenterische stam). Een 67-jarige man presenteerde zich met een pancreaskopkanker. CT-scan toonde een focale tumor in de kop van de pancreas aan. CTarteriografie toonde een CHA afkomstig van de SMA en reizendposterior naar de kop van de pancreas alsook posterior naar de VenaPorta (Fig. 2). Na splitsing van de pancreashals anterieur aan de superieure mesenteriale vene, werd door mobilisatie van de pancreaskop en het processus uncinis de CHA en de GDA zichtbaar. We voerden een pancreatoduodenectomie met behoud van de pylorus uit. Traverso-Longmire en cholecystectomie. De postoperatieve ziekenhuisopname van de patiënt duurde 10 dagen. Hij maakte het goed postoperatief en pathologische evaluatie bevestigde adenocarcinoom tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 met negatieve marges.Vervolgens onderzocht de patholoog 44 lymfeklieren en in 3 werden componenten van kankercellen gevonden. Patiënte werd gekwalificeerd voor systemischechemotherapie.

Discussie

Nu zijn er veel verbeteringen en ontwikkelingen in de chirurgische technieken van het abdomen: bovenbuikvideolaparoscopische operaties, levertransplantatie en radiologische procedures (6,7). Alle invasieve ingrepen in de buik vereisen een professionele en brede kennis van de anatomie van de CAT,HAS en hun voornaamste variaties. De frequentie van onopzettelijk oriatrogeen levervasculair letsel neemt toe in geval van afwijkende anatomie en variaties. De kennis van anatomische levervasculaire varianten is van cruciaal belang voor het verminderen van de operatieve en postoperatieve morbiditeit en mortaliteit tijdens het uitvoeren van lever- en pancreasoperaties (7-9).Gelukkig gaat de ontwikkeling van chirurgische technieken gepaard met een verbetering van de radiologische visualisatie. Pre-operatieve beeldvorming kan zelfs tot 60-80% van alle slagaderafwijkingen opsporen(8). De gouden standaard voor de visualisatie van de arteriële toevoer blijft angiografie, maar de enorme invloed van multidetector computertomografie (CT) angiografie en moderne reconstructie programma’s moet worden opgemerkt. Het gebruik van maximale intensiteitsprojectie en driedimensionale volume rendering technieken maakt de niet-invasieve visualisatie van kleine arteriën in multidetector CT-angiografie mogelijk (10).

Arteriële vascularisatie van het maagdarmkanaal wordt verzorgd door voorste takken op drie verschillende niveaus van de abdominale aorta (coeliacale stam, superieure en inferiormesenterische arteriën). Haller (1756) beschreef CAT als detrifurcatie die ontspringt op de LGA, SA en CHA (6,11). Sinds die observatie werden vele variaties en afwijkingen beschreven(7). De normale anatomie van CAT en zijn vertakkingen wordt waargenomen in 60-89,1% van de gevallen, terwijl een normale leverarteriële toevoer kan worden gezien in 52-80,3% van de gevallen (10). De meeste anatomische variaties zijn het gevolg van foetale ontwikkelingsveranderingen in de ventrale segmentale arteriën. Tandler (1904) gaf een embryologische verklaring voor anatomische variaties van CAT (11) en verklaarde dat de ventrale takken zich aanvankelijk vanuit de abdominale aorta ontwikkelen als gepaarde vaten, die vier wortels vormen die met elkaar verbonden zijn via ventrale longitudinale anastomose. LGA wordt gewoonlijk gevormd door de eerste wortel, de tweede wortel geeft het begin voor de SA en de derde wortel creëert CHA; SMA ontwikkelt zich uit de laatste wortel, die caudaal met de darm migreert (6,11). Volgens Morita is het verdwijnen van primitieve ventrale splanchnische arteriën en longitudinale anastomose de reden voor talrijke anomalieën van de CAT, zoals schematisch is weergegeven in Fig. 3 (11).

In dit artikel hebben wij getracht verschillende typen anatomische variaties van de coeliakie-stam, de leverslagader en zijn hoofdtakken te illustreren, gebaseerd op de beschrijving van zeldzame klinische gevallen. Wij beschreven twee onafhankelijke gevallen van dergelijke zeldzame afwijkingen. Bovendien hebben we ons gericht op chirurgische implicaties en het opstellen van praktische tips voor chirurgen tijdens abdominale chirurgie, in het bijzonder HPB-chirurgie.

In de literatuur wordt het klassieke beloop van CAT gerapporteerd met een frequentie van 72-90% (6,12).Volgens de Uflacker’s classificatie (6,13) zijn de meest frequent waargenomen CAT-variaties: Hepatosplenische stam (3% van de gevallen), splenogastrische stam (4%), hepatogastrische stam (1%), hepatomesenterische stam (<1%), de afwezigheid van CAT is het meest zeldzaam (0,1-4,0%) (6,10). Onder de vaatafwijkingen kunnen ook ‘accessoire’ en ‘vervangen’ vaten worden gekwalificeerd, waarvan voorbeelden de vervangen rechter leverslagader (11-21% gevallen) en de vervangen linker leverslagader (3,8-10%) zijn (8). In de literatuur wordt coeliacale trunk bifurcatie gerapporteerd met een percentage van ongeveer 12% (12).

De meest gekozen classificaties voor beschrijving van anatomische bevindingen en mogelijke chirurgische implicaties van CAT-variatie worden gepresenteerd in Tabel I.Wat betreft de lever arteriële levering, wordt het beschreven als ‘normale anatomie’ wanneer de CHA ontspringt de PHA na het ontstaan van de GDA; vervolgens scheidt de PHA in rechter en linker hepatische slagaders binnen de hepatoduodenale ligament. De kennis van de leverarteriën is van essentieel belang om iatrogene complicaties tijdens HPB-chirurgie te vermijden; bij aanwezigheid van anatomische variaties kunnen accidentalligatie, die levernecrose, ischemisch biliair letsel en anastomotische fistels uitlokken, het peri- en postoperatieve verloop compliceren (14). Met het toenemend aantal levertransplantaties is het belang van de leverarterie-anatomie cruciaal geworden en veel auteurs hebben op basis van hun studies classificaties voorgesteld die levervasculaire variaties beschrijven (7). De meest beschreven leverarterie anatomische variaties zijn: i) een afwijkende RHA van de SMA (10-21%); ii) ontheemde LHA van de LGA (4-10%); iii) ontheemde RHA en LHA; iv) een bijkomende RHA en/of LHA (1-8%); v) ontheemde CHA van SMA of aorta (0,4-4,5%); of vi) quadrifurcatie van de leverarterie (14). In onze studie hebben wij twee onafhankelijke gevallen beschreven van leverarteriële anatomische varianten waarbij een HAS direct uit de SMA ontstond en zich posterieur naar de pancreaskop en vena porta bewoog. Deze wordt de hepatomen-enteriale stam genoemd en is de tweede meest voorkomende variatie vanHA (2-3%) (14). De beschreven gevallen behoren tot type V in Hiatt’s classificatie (Tabel II).

Het artikel illustreert verschillende types van anatomische variaties van de celiacale stam, leverslagader en zijn hoofdtakken, gebaseerd op de beschrijving van twee van dergelijke bevindingen in onze eigen klinische praktijk. Echter, in het afgelopen decennium zijn er verschillende waardevolle casereports en papers (vooral van levertransplantatie centra) die een juiste benadering van het onderwerp van de lever arteriële variaties. De eerste publicatie die melding maakte van CHA die door het pancreas parenchym gaat komt van Michels (1951), maar het is nog steeds onduidelijk waarom CHA de pancreas penetreert (het zou kunnen datCHA ontwikkeld wordt voor de fusie van dorsale en ventrale pancreas)(15). Rammohan et al(8), benadrukken dat de hepatomen-entericostam die door het pancreas parenchym loopt gespaard kan worden door de pancreas te splitsen, maar er is altijd een risico dat er geen tumorvrije marges worden bereikt, wat essentieel is in de oncologische chirurgie. Als de hepatomen-enteriale stam ventraal van de pancreas loopt, kan deze worden verplaatst en van het oppervlak van de pancreas worden losgesneden en wordt een standaard pancreatischeodenectomie uitgevoerd. Wanneer een hepatomen-enteriale stam een anastomotische verbinding heeft met het LGA of een andere accessoire slagader, zal ligatie resulteren in geen compromis voor de bloedtoevoer. In gevallen waarin de CHA onbedoeld of voor oncologische doeleinden is gesplitst, moet deze worden gereconstrueerd met behulp van een autoloog vasculair transplantaat zoals de GDA of de vena saphenosis (8,16). De kennis van anatomische anomalieën is van grote waarde bij chirurgische ingrepen. Dit is van cruciaal belang voor levertransplantatie en -resectie, leverarteriechemotherapie, gastrectomie, biliaire reconstructie en in het bijzonder voor pancreatoduodenectomie (17,18). Volgens Pallisera et al. (14) zijn problemen in verband met anatomische variaties van de leverslagader en coeliacale asstenose de meest voorkomende arteriële complicaties tijdens HPB-chirurgie. Er wordt op gewezen dat intraoperatieve arteriële complicaties leiden tot een langere operatietijd, een hoger transfusiepercentage en meer postoperatieve complicaties (19).

Er zijn enkele belangrijke tips die kennis en toepassing in de klinische praktijk nuttig kunnen zijn voor HPB-chirurgie om onnodige complicaties te vermijden. Eerst en vooral moet multidetectorCT met multidimensionele reconstructie worden gemaakt in de preoperatieve behandeling (14). Vervolgens moet, na volledige kocherisatie en opening van de holte, de porta hepatiss worden gepalpeerd om de lokalisatie van de arteriëlepulsatie te bepalen (8). Daarna is de beslissing over de chirurgische benadering en de intraoperatieve procedure afhankelijk van de ontdekte arteriële anatomische variaties. De belangrijkste anatomische variaties van de leverslagader waarmee de chirurg rekening moet houden tijdens de pancreatoduodenectomie zijn: accessoire RHA, accessoire of verplaatste CHA, beide voortkomend uit de SMA. Als we arteriële afwijkingen van de lever aantreffen, zijn de mogelijke opties voor intraoperatief beheer: ligatie, dissectie en wegnemen van de dissectieplaats, deling en anastomose(14). Er zijn talrijke moeilijkheden tijdens de operatie en postoperatieve complicaties die kunnen optreden indien arteriële anomalieën worden geïdentificeerd: i) Gedeeltelijke leverischemie en necrose – het voornaamste probleem bij ligatuur van de verplaatste RHA en vervangen CHA. Tijdens pancreatoduodenectomyligatie van de GDA moet worden uitgesteld totdat de retropancreatische dissectie en de juiste identificatie van de slagader is voltooid; wenselijk is preoperatieve afklemming van de slagaders die zullen worden afgebonden en post-ligatuur controle van de bloedstroom (8,14); ii) wijziging van het resectiegebied en een risico van het niet bereiken van tumorvrije marges – moeilijk oncologisch compromis tussen veiligheid van de procedure en radicale verwijdering van de tumor (8); iii) pancreas- of galblaasanastomoticleak-postoperatieve verhoging van leverenzymen is mogelijk (8); en iv) onverwachte bloedingen-iatrogeen post- of intraoperatief bloedverlies (6).

Samenvattend hebben wij twee zeldzame gevallen beschreven van aCHA afkomstig van de SMA in combinatie met de topografie.Deze anatomische variant is echter zeer zeldzaam (met een frequentie van 1-3%) zou bekend moeten zijn bij de chirurgisch oncoloog. Naar onze mening is dit artikel van grote waarde voor zowel chirurgen tijdens hun opleiding als voor deskundigen. Meervoudige arteriële anomalieën in één persoon worden zelden gevonden. Bij het uitvoeren van operaties van de pancreas is het noodzakelijk om een kennis te hebben van de anatomie met inbegrip van die patronen die zelden zijn waargenomen. The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

CT	computer tomography
CAT	celiac artery trunk
CHA	common hepatic artery
ERCP	cholangiopancreatography
GDA	gastroduodenal artery
HAS	hepatic arterial system
HPB	hepato-pancreatico-billary
LGA	left gastric artery
LHA	left hepatic artery
SA	splenic artery
SMA	superior mesenteric artery
PHA	propia hepatic artery
RHA	right hepatic artery

	Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC,Jeon UB, Cho BH, So YH and Park JH: Celiac axis and common hepaticartery variations in 5002 patients: Systematic analysis with spiralCT and DSA. Radiology. 255:278–288. 2010. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Standring S: Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; ChurchillLivingstone: 2005
	Bhart S: Srb’s Surgical Operations. TextAtlas: Jaypee Brothers Medical Pub; 2014
	Hiatt JR, Gabbay J and Busuttil RW:Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg.220:50–52. 1994. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Michels NA: Newer anatomy of the liver andits variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg.112:337–347. 1966. Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Torres K, Staśkiewicz G, Denisow M,Pietrzyk Ł, Torres A, Szukała M, Czekajska-Chehab E and Drop A:Anatomical variations of the coeliac trunk in the homogeneousPolish population. Folia Morphol (Warsz). 74:1–99. 2015.PubMed/NCBI
	Maslarski I: Anatomical variant of theliver blood supply. Clujul Med. 88:420–423. 2015. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Rammohan A, Sathyanesan J, Palaniappan Rand Govindan M: Transpancreatic hepatomesenteric trunk complicatingpancreaticoduodenectomy. JOP. 14:649-652. 2013.PubMed/NCBI		Rela M, McCall JL, Karani J and Heaton ND:Accessory right hepatic artery arising from the left: Implicaties voor gesplitste levertransplantatie. Transplantatie. 66:792-794. 1998.Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI		Araujo Neto SA, de Mello Júnior CF, FrancaHA, Duarte CM, Borges RF and de Magalhães AG: Multidetectorcomputed tomography angiography of the celiac trunk and hepaticarterial system: Normale anatomie en belangrijkste varianten. Radiol Bras.49:49-52. 2016. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kardile PB, Ughade JM, Ughade MN, Dhende Aand Ali SS: Anomalous origin of the hepatic artery from thehepatomesenteric trunk. J Clin Diagn Res. 7:386–388.2013.PubMed/NCBI
	Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS,Tasar M, Ors F, Saglam M and Karademir I: Anatomical variations ofhepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: Ananalysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol.83:661–667. 2010. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Uflacker R: Atlas of Vascular Anatomy: AnAngiographic Approach. Lippincott Williams & Wilkins;Baltimore, MD: 1997
	Pallisera A, Morales R and Ramia JM:Tricks and tips in pancreatoduodenectomy. World J GastrointestOncol. 6:344-350. 2014. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Nakamura Y, Miyaki T, Hayashi S, Iimura Aand Itoh M: Drie gevallen van de gastrosplenische en dehepatomesenterische slurven. Okajimas Folia Anat Jpn. 80:1-76. 2003.Bekijk artikel : Google Scholar : PubMed/NCBI		Hosokawa I, Shimizu H, Nakajima M,Yoshidome H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H, Furukawa K, TakeuchiD, Takayashiki T, et al: A case of pancreaticoduodenectomy forduodenal carcinoma with a replaced common hepatic artery runningthrough the pancreatic parenchyma. Gan To Kagaku Ryoho.39:1963-1965. 2012.(In Japans). PubMed/NCBI		Skórzewska M, Romanowicz T, Mielko J,Kurylcio A, Pertkiewicz J, Zymon R en Polkowski WP: Frey-operatie voor chronische pancreatitis geassocieerd met pancreas divisum: Casereport en literatuuroverzicht. Prz Gastroenterol. 9:175-178.2014.PubMed/NCBI		Mielko J, Kurylcio A, Skórzewska M, CisełB, Polkowska B, Rawicz-Pruszyński K, Sierocińska-Sawa J andPolkowski WP: Duodenale obstructie door annulaire pancreas geassocieerd met carcinoom van het duodenum. Prz Gastroenterol.11:139-142. 2016.PubMed/NCBI		Kim AW, McCarthy WJ III, Maxhimer JB,Quiros RM, Hollinger EF, Doolas A, Millikan KW, Deziel DJ, GodellasCV and Prinz RA: Vascular complications associated withpancreaticoduodenectomy adversely affect clinical outcome. Surgery.132:738-747. 2002. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI